水光针美白治疗知情同意书(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上水光针美白治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号： 住院号（病案号）: 这是一份有关水光针美白治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为 。拟施行 次水光针美白治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。1、院方的承诺：1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；