渭南最美乡村女医生.DOC

渭南市“最美乡村女医生”推荐申报表被推荐人:_申报日期:_渭南市妇女联合会渭南市卫计局2姓 名 出生年月政治面貌 职称所在卫生室名 称照片(2 寸近期彩照)从业年限 联系电话电子邮箱 邮 编基本情况通讯地址何时何地受过何种表彰奖励3先进事迹（限 500 字以内）本人签字:年 月 日4县妇联意见负责人(签字): (公章)年 月 日县卫计局意见负责人(签字): (公章)年 月 日市妇联、市卫计局联评意见(公 章) (公 章)年 月 日 年 月 日