精选优质文档-倾情为你奉上三明市基本医疗保险门诊特殊病种确认表姓 名性别社会保障卡号年龄身份证号单位/村（居）委会名称电话医 院名 称申请门诊特殊病种种类科别病情诊断：病情摘要及治疗方法： 副主任以上（含副主任）医师签名： 年 月 日医院（医务科）审核意见： 签章： 年 月 日医管中心待遇审核确认意见：经办：
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