松原医疗保险门诊大病申请表.DOC

松原市医疗保险门诊大病申请表姓名 性别 年龄 医疗保险帐 号 类别 在职 退休 城镇居民 保健对象 灵活就业人员 国务院和省政府命名的劳动模范 建国前参加工作的退休人员 单位名称 联系人 联系电话经治医生 治 疗 科 室1 寸彩色免 冠照 片疾病名称血 液 透 析 器官移植术后抗排斥治疗 恶性肿瘤放、化疗肝 炎 抗 病 毒 治 疗 结 核 病 抗 结 核 治 疗 腹 膜 透 析 血友病所在单位确认情况主要情况：审核人： 联系电话： （盖 章）年 月 日 医院科室诊疗意见 病史、临床表现、体征:门诊大病及诊疗计划：经治医生签字并盖章: 科室主任签章：年 月 日 年 月 日核定意见通 过 待讨论 不通过医院管理部门审核情况审批人签章：（公 章）年 月 日松原市社会医疗保险管理局意见核定人签章：审核人签章：（公 章）年 月 日注：本表一式三份，医疗保险管理局和承担治疗的医疗机构、患者各执一份。