糖尿病人生存质量特异性量表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上糖尿病人生存质量特异性量表姓名： 年龄： 性别： 文化程度：婚姻状况： 职业：下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”，根据您近两周的感受，在相应的条目下打钩，每题只打一个钩。一、 糖尿病对生理功能的影响1、总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？根本没有损害有点损害 有损害（中度）很损害极度损害2、您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感受吗？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有3、您是否感觉看东西越来越困难？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有4、视力的下降对您的日常生活有多大影响？根本没有影响有点影响有影响（中度）很影响极影响5、身体不适的感觉对您的生活有多大干扰？根本没有干扰有点干扰有干扰（中度）很干扰极干扰6、你是否感觉听清别人讲话越来越困难？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是