给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施(共4页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上 Revised as of 23 November 2020给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施专心-专注-专业给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。制度环境加床过多，易致错乱未严格执行三查七对给药制度落实不到位一给药错误原因分析护士责任心不强护士因素处理问题能力差低年资护士风险意识不足更换液体患者配合度不足护士长管理不到位查对制度落实不到位未严格执行身份识别制度病区弹性排版不到位人力资源相对不足审核病人身份方法欠准确违反操作规程，更换液体未携带治疗单操作过程未做好解释工作加床指示不到