老年人健康状况调查问卷最新版本(共13页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上一 基本资料1、老人家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）政治面貌（查代码2）身体状况（查代码3）职业（或退休前职业）（查代码4）每月退休金本人2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明）3、老年人收入状况老人经济来源单位退休金政府发放的救助金子女给的赡养费 配偶供养房屋租金亲友提供金融理财和保险收入其他，请注明 数量3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）子女及其家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）职业（查代码4）是否在身边：1）是2）否是否与您同住：1） 是2） 否赡养老人情况（查代码6）获得老人帮助情况（查代码7）子女一子女