肺结核患者筛查表(共2页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上姓名性别年龄职业地址电话肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打）： 咳嗽、 咳痰2周 胸闷 胸痛 地热 盗汗 乏力 食欲减退 体重减轻高危因素（有下列情况在方框内打）：糖尿病 高血压 慢阻肺 肿瘤 尘肺免疫系统疾病 长期应用激素 长期应用免疫抑制剂其他高危因素：胸部X线检查（描述）： 初步结论： 放射医生：初步筛查结果：肺结核疑似病例 其他： 医生： 年 月 日处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院）转诊单位： 医生： 日期：