自动出院告知书(共1页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上自贡恒博医院自动出院告知书患者姓名:性别:年龄: 病历号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当继续留住我院接受治疗和(或)完善相关辅助检查,但是患者现要求自动出院,特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果:1、自动出院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、自动出院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3、自动出院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行,有可能导致诊治费用增加;5、自动出院有可能增加

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