1、医疗器械经营许可 申请表（样表）申 请 人: （申请企业名称）申请事项: 核发许可证 延续许可证 甘肃省食品药品监督管理局制填报说明1、本申请表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。除签字部分外，均用计算机打印。内容应准确、完整、不得涂改。2、本申请表企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。3、本申请表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及其名称填写。4、申请核发、延续、补发或注销医疗器械经营许可证的，应在本申请书封面的申请事项相应的打。5、延续、补发和注销医疗器械经营许可证，应在申请说明栏
2、目中填写相关说明、原因。还须企业所在县、区食品药品监督管理局在本申请表表-4“企业所在县、区药监局意见栏”中签注意见后，向相关的许可证审批机关申报。6、本申请相关栏目不能满足填写需要时，可附页填写，附页应标明栏目名称。表1 企业名称 （申请企业名称） 营业执照注 册号 （申请企业执照号）组织机构代码 （申请企业组织机构代码） 成立日期 2016-01-01住 所 （申请企业住所） 营业期限 2020-01-01经营方式 零售 注册资本（万元） 10000经营模式 销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所 （申请企业经营场所） 邮编 XXX仓库地址 （申请企业库房地址）经营范围
3、 （按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分 类编码及名称填写）企业法定代表人 王五企 业 负责人 张三许可证编号 药品经营许 可证编号 发证日期 2016-01-01 有效 期 2020-01-01申请说明（申请延续许可、登记事项及经营条件是否有变化；申请补发原因及媒体刊登遗失声明情况；申请注销原因。） 联系人 联系人身份证号 电话 传真 电子邮 箱张三 XXX XXX XXX XXX表2企业人员情况员工总数 质量管理人员 专业技术人员 售后服务人员XXX XXX XXX XXX人 员简 况 姓 名 身份证号 职务 学历 专业 职称 联系电话法定代表人 王五 X
4、XX法定代表 本科 XXX 主任医师 XXX企业负责人 张三 XXX企业负责 本科 XXX 主任医师 XXX质量管理人(量管理机李四 XXX 质量负责 本科 XXX XXX构负责人)专职质量管理员验收员验配人员售后服务（管理）人员表3设施设备情况经营场所总面积 仓库总面积 常温库面积 阴凉库面积 冷藏库容积 M3 其他XX XX XX XX XX XX经营场所、库房 条件简述（包括用房性质、环境控制、设施设备情况等）货架、电脑、冷库、冷藏车、保温箱空调、温湿度计、温控探头、电脑、温度控制系统仓库详情所有权 地址 租赁单位 年限 起时间 止时间 总面积 常温库 阴凉库 冷库 1M3冷库2M3使用权兰州市XXX路 XX号（申请企业名称）XX XX 年 XX月 XX 日 XX 年 XX月 XX 日 XX XX XX XX XX设施设备情况序号 名称 规格型号 数量 用途1 电脑 XXX 1 办公2345678表4本企业承诺申请表所填写内容及提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） 王五 （企业盖章）XXX 年 XXX 月 XXX 日企业所在县区局食品药品监督管理部门意见 负责人 （盖章） 年 月 日
