医师执业证书遗失补发申请表姓名 性别 出生年月民族 学历 证书遗失时间毕业院校工作单位照 片原医师执业证书编号医师资格证书编号所登报刊名称、日期类别 级别执业机构意见 公 章负责人： 年 月 日注册卫生行政部门意见公 章负责人： 年 月 日备注注：申请时需提供的材料： 1 个人申请书 2、遗失声明：在省辖市级以上公开发行的行政报刊上刊登的作废声明原件；3、医师资 格证书复印件； 4、身份 证复印件；5、近期免冠正面照片 2 张。
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