1、ZSCDC/P40001A 第 2 版 第 1 次修改职业健康检查委托协议书委托单位（甲方）： 被委托单位（乙方）： 中山市疾病预防控制中心 双方经友好协商，达成如下协议：一、委托内容和服务要求（一）委托内容及类别：1.内容：职业健康检查 2.类别：上岗前 在岗期间 离岗时（二）检测方法、分包与报告：1. 方法： 职业健康监护技术规范 （GBZ 188） 放射工作人员职业健康监护技术规范（GBZ 235）2. 分包： 同意，分包项目： 不同意 3. 报告要求：个体结论报告 委托单位总结报告 （三）具体要求：1. 甲方应于预约体检前 10 个工作日向乙方如实提供用人单位基本情况、工作场所职业病危
2、害因素种类及其接触人员名册职业健康检查预约登记表的电子版和纸质版、职业病危害因素定期检测和评价结果。2. 甲方应组织劳动者本人填写职业健康检查个人基本信息表 ，信息表内容经甲方和劳动者双方盖章或签名确认，并于体检当天交给乙方。3. 甲方应当按照预约规定时间组织受检者进行体检，若需变更体检日期，应至少在约定体检日期前 5 个工作日取消，否则，原则上一年内不能重新预约。4. 甲方应按 复检通知书 的要求安排劳动者进行复检，没有在规定的时限履行复检工作的，乙方将根据现有的体检结果处理。职业健康检查报告一式两份，一份给体检者本人，一份给用人单位存档，甲方应向体检者发放职业健康检查报告并进行签收，签收表
3、交回乙方。5. 甲方提供的资料需加盖公章，因甲方提供相关资料信息不实或缺漏造成的不良后果由甲方承担。6. 甲方授权本企业员工 （身份证号码： ）代表企业全面负责与乙方协定体检相关所有事宜，若甲方授权人变更须书面形式通知乙方。体检结果由乙方提供给甲方委托人签收，再由甲方告知受检者本人，如受检者有疑问先与甲方联系，甲方在乙方的指导下做好体检结果的解释工作。7. 乙方保证检查的公正性，对检查数据负责，并对甲方提供的技术资料保密。8. 乙方在检查或评价过程中如有不可抗力因素，导致出现偏离，应及时反馈甲方，明确协商解决办法。（四）服务时间和地点：时间： 见具体的预约安排 地点：中山市疾病预防控制中心二、
4、服务费用：依据财政部、国家发展改革委关于清理规范一批行政事业性收费有关政策的通知 （财税201720 号）文件规定，本次委托所涉及技术服务费免于收取。三、甲、乙双方均应全面、及时履行自己的义务。若甲方提供信息不准确、资料不真实导致职业健康检查结果不客观真实的，其后果由甲方负责。四、本委托有效期自签订之日起至 年 月 日内有效，到期自动终止、作废。如因本协议发生争议成诉的，由中山市第一人民法院管辖。本协议书一式两联，双方各执一联，具有同等法律效力。甲方（盖章）： 乙方（盖章）：委托代理人（签名）： 受理人（签名）：联系电话： 联系电话：地址： 地址：中山市东区长江路 70 号日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
