职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表.DOC

职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表姓 名 性 别 出 生年月日参加工作时 间单 位联系电话本人医疗期限及停工起止日期照 片 单位盖章申请检查科 目申请鉴定疾 病工 作简 历病 史简 况医院诊断结论医师签名： 医院印章：年 月 日单位意见年 月 日主管部门意见年 月 日区县人力资源和社会保障部门意见年 月 日 经西安市医学专家组评定为因病非工伤残废级，属 丧失劳动能力。市劳鉴中心医学专家组组长：年 月 日市劳动能力鉴定中心鉴 定结 论评定为因病非工伤残废 级，属完全丧失劳动能力。西安市劳动能力鉴定中心：年 月 日注：本表一式二份，双面打印至一页纸上。