2019最新生育表格(共2页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上表单号：-S1生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是（ ）否（ ）生育类别平产 助娩产 剖宫产 不满3个月流产 34个月流产 满4个月流产上环 取环 结扎其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）自取网上自助查询短信送达（请填写手机号码：）邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字： 年月 日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。（盖章） 年 月 日社保经办机构核定意见经办人签字： （盖章）年 月 日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。