烟台生育保险异地生育审批表.DOC

烟台市生育保险异地生育审批表单位名称： 单位编号： 姓名 年龄 身份证号码本人现户籍地驻异地单位地址异地生育医院 性质 公立 民营基 本情 况末次月经时间 年 月 日，预产期 年 月 日，因 （异地工作或回户籍地），自愿到异地就医。本人签字：参保单位意见审核人： 年 月 日（盖章）郑重承诺：以上情况及材料真实有效，否则自愿承担一切责任。社保经办机构意 见审核人：年 月 日（盖章）说明：1、选择异地的医疗机构必须是当地社会保险经办机构协议管理的乡（镇）以上公立医院。2、异地生育备案时，需提供参保地与驻异地机构的营业执照副本复印件或户口簿原件。3、结算待遇时需提供异地医疗机构的住院病历复印件（加盖医疗机构档案管理专章）。