药品类易制毒化学品原料药经营申请表申请企业名称注册地址 邮编仓库地址 邮编企业法定代表人 电话联系人 电话药品经营许可证编号GSP 证书编号品 名申请理由：法定代表人签字： 年 月 日（公章）食品药品监督管理部门现场检查情况：检查人签字： 年 月 日审查意见：省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门盖章年 月 日
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