预防接种单位申请表.DOC

预防接种单位申请表申请单位 时 间负责人 联系电话单位地址场地与设施设备接种用房屋:_间，面积_ m 2（附接种平面图） 。冷链设备：普通冰箱_个，低温冷柜_个，冷藏箱_个，冷藏包_个。消毒设备：高压消毒锅_个，空气消毒器或紫外线灯_个。接种人员情况接种人员_人1、姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况：2、姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况：3、姓名： 年龄： 学历： 职称： 培训情况：预防接种责任区域及人数开展预防接种生物制品的种类专业人员现场评估意见：负责人： 年 月 日 县疾病预防控制机构意见 单位评估意见：负责人： 年 月 日（公章）县卫计局意见负责人： 年 月 日（公章）注：附接种门诊布局示意图