职 工 因 私 出 国（境）保 留 职 位 申 请 表单位：天津中医药大学第二附属医院 姓 名 性 别 出生时间 学 历 学 位所 在 部 门 职称、职务 参加工作 时间入院时间 出国日期 年 月 日申请保留职位时限 年 月 日 年 月 日 历时天数现 住 址 联系方式(Tel/E-mail)出国去向出国原因出国目的地：出国原因：利用假期：相关约定1、本人能够保证在保留职位截止日期前归院工作，逾期不归自愿办理辞职手续，单位不再聘用，并同意视此表为个人辞职申请。2、因私出国所需费用由本人承担，出国期间发生伤、病、残、亡、逸等意外事故或因触犯他国法律法规引发的一切赔偿事宜，医院不承担任何责任，由本人及家属负责；本人可自行申办境外旅行相关保险。本人确认签名： 年 月 日所在部门意见 签 字（盖章）： 年 月 日人力资源部意见 签 字： 年 月 日注：* 此表请认真如实填写，否则造成的一切后果由个人承担。* 门诊医生请及时与医院门诊办公室协调停诊事宜
