1、护理记录纠纷隐患及对策 在临床护理工作中， 护理记录单 是处理医疗纠纷的重要依据之一，也是护理工作的真实写照。为适应新的 医疗事故处理条例 ，防范护理纠纷的发生， 则要求针对每位患者的护理过程进行客观地记录。 护理记录书写中存在着纠纷隐患。现将常出现的问题总结如下： 1. 漏记 内容： 因书写护理记录意识不强，没有养成及时记录的习惯或因工作繁忙，而将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例：根据每日的护理查房，通过询问了解的主诉和告知患者与疾病相关的的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内容，记录单未能完整地记录。 2. 记录内容欠准确： 医疗文件在书写时要求使用医学术语，字迹工整、
2、清晰，表达准确，标点正确。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数值。 3.涂改： 在记录中出现了错字或笔误，有些护理人员使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。这样做会给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷，病人家属就会认为院方有掩饰错误的企图。 4. 记录内容缺乏连续性： 对每位患者的护理工作都是依靠护理人员通力合作完成的，护理记录尤其要体现护理工作的连续性。例：护士记录了一位患者入院时带有表浅褥疮，两天后，记录褥疮颜色变浅、面积减小等内容。通过记录内容很难看出褥疮转归的原因，其中缺少对原褥疮所采取的护理措施的记录，记录单未能将护理的连续过程完整地反映出来。 .5. 缺少内容及丢失页数： 护理记录对患者病情记录是有连续性的，但在患者转科后护理记录单未随病案转出，原因是护士没有对病案是否完整进行检查，出现缺少内容及页数的现象，导致病人诊疗护理过程的记录不完整。 对 策 1.加强护理人员的法律意识 ，让每位护士熟知国家法律条文，以便在医疗行为中自觉地做到遵纪守法，并用法律来保护自己的合法权益，维护法律的尊严，提高护理质量。
