1、急性单纯性阑尾炎（阑尾切除术）临床路径一、急性单纯性阑尾炎（阑尾切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.900/35.907） 行阑尾切除术（ICD9-CM-3 ：47.09005）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下 腹 包 块 者
2、 行 腹 部 超 声 检 查 ，有 无 阑 尾 周 围 炎 或 脓 肿 形成 ；CT；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.诊断明确者，建议手术治疗；2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为7 天。（五）进入路径标准。1.第 一 诊 断 符 合 ICD10：K35.900/K35.907 急 性 单 纯 性
3、阑 尾 炎 疾病 编 码 ；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。1.血常规、尿常规；2.凝血功能、肝肾功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.心电图；5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超声检查 、妇科检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按 抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发2015 43号）选 择 用 药 ；2.预防性用药时间为术前 0.5 至 2 小时内或麻醉开始时；
4、3.如手术时间超过 4 小时，加用 1 次；4.无特殊情况，术后 24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为住院当天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后住院恢复7 天。1.术后回病房平卧 6 小时，继续补液抗炎治疗；2.术后 6 小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3.术后 23 天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4.术后复查血常规。（十）一般情况、切口情况、第一诊断转归。 1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；2.体温正常，
5、腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。（十一）有无变异及原因分析。1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。（十二）费用标准：7000 元。二、急性单纯性阑尾炎（阑尾切除术）临床路径表单适用对象：第 一 诊 断 为 急 性 单 纯 性 阑 尾 炎 （ ICD10： K35.900/K35
6、.907）行 /阑 尾 切 除 术 （ ICD9-CM-3： 47.09005）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 天时间 住院第 1天（急诊手术） 住院第 2天（术后第 1天） 住院第 3天（术后第 2天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交 代 病 情 、 签 署 手 术 知 情 同意 书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第 1 天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第 2 天病程记录重点医嘱
7、长期医嘱： 级护理临时医嘱： 术前禁食水 急 查 血 、 尿 常 规 （ 如 门 诊 未查 ） 急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部 X 光片、腹部立位 X 光片 右下腹彩超长期医嘱： 级护理 术后半流食长期医嘱： 级护理 术后半流食临时医嘱： 根 据 患 者 情 况 决 定 检 查 项 目主要护理工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观 察 患 者 一 般 状 况 ， 切 口 情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.
8、2.无 有，原因：1.2.白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班护士签名 医师签名时间 住院第 4天（术后第 3天） 住院第 5天（术后第 4天） 住院第 6-7天（术后第 5-6天）主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第 3 天病程记录 观 察 患 者 切 口 有 无 血 肿 ， 渗 血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处重点医嘱长期医嘱： 级护理 半流食临时医嘱： 复查血常规及相关指标长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 通知出院主要护理工作 观 察 患 者 一 般 状 况 及 切 口 情 况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观 察 患 者 一 般 状 况 及 切 口 情 况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班护士签名 医师签名
