1、急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级 CDC收到本表的时间 年 月 日 T0 /1. 编 号a. 病例编号 T1Ab. 调查日期 年 月 日 T1B /c. 调查单位 1.县级 CDC 2.地级 CDC 3.省级 CDC T1C d. 调查人 2. 基本情况a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B c. 民族 T2C d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D /e. 如无出生日期,年龄 岁 月f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托.幼.学校)3. 流动人口 4. 其它(请注明)9. 不 详 T2H g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k.
2、 病例报告单位级别 1.村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O /3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R /麻痹部位及程度:g. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动2.能水平运动 3.能垂直运动4.能抵抗外力运
3、动 5.正常运动9.不 详 T3G h. 右上肢 0.1.2.3.4.5.9(与 3g左上肢编码相同) T3H i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9(与 3g左上肢编码相同) T3I j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9(与 3g左上肢编码相同) T3J k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2 m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N3 T3P o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱
4、3.正常4.亢进 9.不能判断 T3Q q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S （37）4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次 2. 2 次 3. 3 次 4. 3 次 T4N1 b. 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 /c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 无临床诊断 T4N3 d. 麻痹后第一次就诊1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院4.地区级医院 5.省级医院 T4A1 2) 就诊日期 年 月 日 T4A2 /3) 诊断结果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详 T4A3 4) 是否报告
5、 1. 是 2. 否 T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期 年 月 日 T4N5 /2) 诊断结果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详 T4N6 3) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 f. 如住院治疗1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院4.地区级医院 5.省级医院 T4E1 2) 医院名称 3) 病案编号 5. 初步调查结果a. 是否是 AFP病例 1. 是 2. 否 T5A 1) 如是: 1. 脊灰 2. 格林巴利综合征3横贯性脊髓炎4创伤性神经炎5其它(请注明)9待查 T5B 2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不
6、能行走3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病5. 其它(请注明) T5C 6. 免疫史a. 累计服脊灰疫苗次数 次, 99. 不详 T7A b. 服苗依据 1.接种证 2.接种卡 3.询问 T7N1 c. 麻痹前最近一次服苗1) 日期 年 月 日 T7N2 /2) 服苗形式: 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其它（请注明） 9.不详 T7N3 d采便前最近一次服苗1) 日期 年 月 日 T7N4 /e. 未全程免疫主要原因 1. 未接到通知 2. 生病不能接种3. 无接种人员 4. 家长拒绝5. 其它(请注明) 6.未满周岁 9.不详 T7I 7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1) 采集日期 年
7、 月 日 T9A1 /2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期 年 月 日 T9AN1 /5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9AN2 6) 标本状态 1. 好 2. 差 T9AN3 7) 标本量 约 克， 99. 不详 T9AN4 8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9AN5 9) 标本接种日期 年 月 日 T9AN6 /10) 是否进行脊灰病毒分型 1. 是 2.否 T9AN7 11) 型病毒 1. 是 2. 否 T9A4 12) 型病毒 1. 是 2. 否 T9A5 13) 型病毒 1. 是 2. 否 T9A6 14) 其它肠道病毒 1. 是
8、2. 否 T9A7 15) 检验结果报告日期 年 月 日 T9AN8 /16) 国家级实验室收到分离物日期 年 月 日 T9AN9 /17) 收到国家级实验室结果日期 年 月 日 T9AN10/b. 第二份粪便标本:1) 采集日期 年 月 日 T9B1 /2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期 年 月 日 T9BN1 /5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9BN2 6) 标本状态 1. 好 2. 差 T9BN3 7) 标本量 约 克，99. 不详 T9BN4 8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9BN5 9) 标本接种日期 年 月 日 T9BN6
9、/10) 是否进行脊灰病毒分型 1. 是 2.否 T9BN7 11) 型病毒 1. 是 2. 否 T9B4 12) 型病毒 1. 是 2. 否 T9B5 13) 型病毒 1. 是 2. 否 T9B6 14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否 T9B7 15) 检验结果报告日期 年 月 日 T9BN8 /16) 国家级实验室收到分离物日期 年 月 日 T9BN9 /17) 收到国家级实验室结果日期 年 月 日 T9BN10/c. 国家级实验室鉴定结果1）毒株性质型脊灰野病毒 .是 2.否 T9CN1 型脊灰野病毒 .是 2.否 T9CN2 型脊灰野病毒 .是 2.否 T9CN3 型脊灰疫苗病毒
10、.是 2.否 T9CN4 型脊灰疫苗病毒 .是 2.否 T9CN5 型脊灰疫苗病毒 .是 2.否 T9CN6 型脊灰疫苗衍生病毒 .是 2.否 T9CN10 型脊灰疫苗衍生病毒 .是 2.否 T9CN11 型脊灰疫苗衍生病毒 .是 2.否 T9CN12 其它肠道病毒 .是 2.否 T9CN7 待定 .是 2.否 T9CN8 2) 国家级实验室鉴定报告日期 年 月 日 T9CN9 /8.最后诊断及分类(省填写) 1. 脊灰确诊病例2. 脊灰排除病例3. 临床符合病例4. 待定5. VDPV病例 T11A a. 如为临床符合病例, 依据:1) 无合格粪便标本或无标本1. 是 2. 否 T11N1
11、2) 发病 60天后残留麻痹1. 是 2. 否 T11B5 3) 病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 4) 病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 5) 省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 b. 如为脊灰排除病例,依据: 1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认定)2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性T11D 3合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒分离均为阴性c. 如为脊灰确诊病例,依据:1.本土野毒病例2.输入野毒病例3.输入野毒再传病例4.待定T11N3 10. 脊灰排除病例临床诊断 1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它（请注明）
12、T11N4 急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录的资料完成，主要用于计算机输入和分析。个案表共有 8大项内容，有些项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹 60天后随访调查表” （简称随访表）中的内容相同，例如：“1、编号” 、 “2、基本情况”等均与个案表相同。在工作中这两份表格要认真填写，保持一致。1. 编 号a、 病例编号：增加至 11位数，第 1-6位为县级国标码，7、8 位表示 AFP病例
13、发病年份（新增加的代码） ，9-11 位为县级单位的病例顺序编号。将编码依次填写在相应栏内。所有国标码应根据 2003年发行的国标码手册填写。如：北京市西城区 1998年发生的第一例 AFP病例，其病例编号为：11010298001，某中前 6位是该区的国标码 110102，98 为病例发生的年代，9-11 位表示该区的病例编号，001 表示第一例病例。编号在数据库中非常重要，省级疾病预防控制中心要核对病例编号。b、 调查日期：填写公历时间；时间不详，则填写“99/99/99” ，下同。c、 调查单位：如果几个单位同时参加调查，按最高一级单位填写，例如地级与县级疾病预防控制中心同时参加调查，则
14、在地级的编码上画圈。d、 调查人姓名：填写主要调查者姓名。2. 基本情况a、 病人姓名：填写在相应栏内。b、 性别：根据患者性别圈划相应数码。c、 民族：填写患者本人的民族。计算机应录入对应民族编码（注：同 1994年印发的脊髓灰质炎监测手册） 。 “99”代表不详。d、 出生日期：必须填写公历年、月、日填写。e、 如无出生日期或出生日期不详，则按麻痹发生时的实足年龄进行估算、填写，如患者为15月龄且 1998年 8月 1日发病，则年龄栏填写 1岁 3个月，出生日期栏填写估计出生日期：1997 年 5月 1日。f、 居住状况：按表上具体情况填写， “9”为不详。g、 病人详细住址：需详细填写，
15、包括门牌号（便于随访查找） 。h、 家长姓名：填写患者父亲或母亲的姓名。i、 家长工作单位：填写患者父亲或母亲的工作单位。j、 家长电话号码：填写在相应栏内。k、 病例报告单位级别：指患者麻痹后，进行报告的单位的级别。l、 病例报告单位名称：按实际报告单位填写。m、 病例报告日期：填写公历年、月、日。3. 临床症状和体征a-d、麻痹前出现的症状要根据患者或其看护人提供的病史判断、填写。e、3 天内注射史：指患者麻痹出现前 3天内臀部注射史。f、麻痹出现日期：由家长或医生提供。注意麻痹日期，是指发生“麻痹”的日期，而不是出现其他体征的日期（例如：腹泻或肌肉痛等；也不是自住院开始的日期） 。g-j
16、、项记录肢体麻痹部位及麻痹程度：根据临床医生的检查肌力分级结果，圈划相应的数码。第“3、g”项中，不详“9” 。h-j项中，0-5 项指标与第“3、g” “左上肢”项的编码相同，仅需在相应项目中圈划相应数据。如右上肢不能运动，则“3、h”项中圈划数字“0” 。k、呼吸困难：根据临床检查判断呼吸困难的严重程度，并在相应分级中圈划相应数码值。l-o、项记录肢体感觉障碍、大小便失禁、巴彬斯基氏反射和踝阵挛：根据神经学检查结果填写。p、深部腱反射：根据检查结果判断，消失、减弱、正常或亢进。 “9”为不能判断。q、最初麻痹时伴有发热：指麻痹前后发热（体温升高在 37C 以上） 。若出现麻痹伴有发热，圈划
17、“1” （是） ；如果未伴有发热，圈划“2” （无） ；不详，圈划“9” 。4. 麻痹后就诊情况a-c、麻痹后就诊的一般情况：根据就诊的具体情况，圈划就诊次数、填写本次就诊时间及圈划诊断结果的相应数码。d、麻痹后第一次就诊：1） 就诊单位：要求填写就诊单位的级别。第一次如在“村卫生所”就诊，圈划“1” ，余类同。2） 就诊日期：同前的日期填写方法；若不详，填写“99/99/99” 。3） 诊断结果：根据 AFP的标准定义判断是否是 AFP病例，圈划相应的数码。4） 是否报告：是否按照 AFP监测要求进行报告，圈划相应的数码。e、麻痹后第一次到县及县级以上级医院就诊情况：1） 就诊日期：同前的日
18、期填写方法；若不详，填写“99/99/99” 。2） 诊断结果：根据 AFP的标准定义判断是否是 AFP病例，圈划相应的数码。3） 是否报告：是否按照 AFP监测要求进行报告，圈划相应的数码。f、如住院治疗：1） 医院类别：圈划历次所住的、最高的一级医院。2） 医院名称：填写历次所住的最高一级医院名称。3） 病案编号：填写历次所住的最高一级医院的病案编号。5. 初步调查结果该初步调查结果是在调查者接到本次 AFP病例的报告后亲自查看病人后（县级及县级以上疾病预防控制中心调查员和县及县以上医院临床医生合作）才能做出结论。a、 是否是 AFP病例：“是” ，即 AFP病例；“否” ，即为非 AFP
19、病例。1） 如是（AFP 病例）：请按列出的病名圈划；“其它（请注明） ”要求详细填写病名。2） 如否（非“AFP”病例）：请按列出的病名圈划；“其它（请注明） ”要求详细填写病名。外伤：有明确的外伤史，麻痹只限于受伤的同一肢体。因肌肉疼痛不能行走：儿童没有麻痹，但不能行走，几天后即恢复，则表明是因肌肉疼痛而引起的症状。痉挛性麻痹：通常是由脑或上运动神经元损伤造成的。脊灰病例不能引起这样的症状。骨关节病：一般骨关节病，肢体活动将因疼痛受限，而下端肌肉是正常的。可询问患儿近期是否患过该种疾病。此结果是在病例初步调查后完成的，不包括出现麻痹后 60天随访结果或病毒分离结果等资料。6. 免疫史a、累
20、积服脊灰疫苗次数：应包括常规免疫和强化免疫中任何一次服苗，应为发病前服苗总次数。免疫史应注意是否属实，如有理由怀疑记录或回答有误，应进行核查并将正确的情况填写在调查表上。b、服苗依据：有接种证则以证为准，无证以接种卡为准，无证无卡以询问为准，然后根据判断结果圈划“1” 、 “2”或“3” 。c、麻痹前最近一次服苗： 1)日期：尽量填写年月日信息，不详部分请填写 99；2)服苗形式：按服苗形式圈划相应数码。d、采便前最近一次服苗：尽量填写年月日信息，不详部分请填写 99。e、 全程免疫的主要原因：如病例未完成全程免疫(指服苗三次及三次以上)，则根据实际情况圈划一项主要原因；如为其他原因，请详细注
21、明。例如：流动人口、超生儿童等。7. 实验室资料实验室资料由县级采集粪便标本者和省级脊灰实验室的工作人员填写，按照省级疾病预防控制中心规定由专人负责录入计算机。各省级脊灰实验室数据要实行计算机管理，实验数据要及时填写调查表和录入计算机。录入计算机的数据要与实验室的结果保持一致。a、第一份粪便标本（1-3 项由县级疾病预防控制中心填写；4-17 项由省级实验室填写）1) 采集日期：填写年、月、日。2) 采集人姓名。3) 采集人单位。4) 省级实验室收到粪便日期： 同前。5) 标本是否带冰运送：标本盒内如有未融化的冰, 圈划“1” ；如盒内无冰，则圈划“2” 。6) 标本状况：“好”表示标本在运输
22、途中保存完好，容器无破漏；“差”表示标本在运输途中保存不好或变质发酵，或容器破漏。7) 标本量：填写实际重量(克)或估计值。8) 是否进行病毒分离：如果进行了病毒分离，圈划“1” ；如未采集便标本或未进行标本的病毒分离，圈划“2” ；且后续各单元不填写。9) 标本接种日期：同前。10) 是否进行脊灰病毒分型：如开展了分型工作圈划“1” ，否则，圈划“2” 。11-14）项记录分型结果：如只分离到 I型脊灰病毒，则在 I型病毒后圈划“1” ；同时在 II型、III 型病毒后及其他肠道病毒后圈划“2” ；如分离到 II型病毒，则在 II型病毒后圈划“1” ，余类推。如为 I型与 III型的混合，则
23、分别在 I型和 III型栏后圈划“1” ，在 II型病毒及肠道病毒后圈划“2” ，余类推。如未分离到病毒，则在 I、II、III 型病毒和其他肠道病毒后均圈划“2” 。如未进行病毒分离，暂时空缺，待实验结果出来后再补填。15) 检验结果报告日期：指省级脊灰实验室向省站脊灰监测组报告实验结果日期。16) 国家级实验室收到分离物日期：应按国家级实验室收到分离物标本的时间填写，即省级实验室送达时间。17) 收到国家级脊灰实验室结果日期：省级脊灰实验室收到国家级脊灰实验室报告鉴定结果日期，填写方法同前。b、第二份粪便标本：各项内容填写与“7a”第一份粪便标本各对应项相同。c、国家级实验室鉴定结果：1)
24、 毒株性质：填写方法同“7a 中 11)-14)项” 。以国家脊灰实验室最终结果为准。2) 国家级实验室鉴定报告日期：以国家脊灰实验室报告最终结果日期为准。8. 最后诊断及分类（由省级 CDC填写）各省要按照卫生部的要求审查病例资料，结合流行病学、病毒学监测以及随访资料对 AFP病例进行最后诊断和分类。根据 AFP病例分类标准，对所有病例做出以下六项分类：脊灰确诊病例：凡 AFP病例粪便标本中分离到脊灰野病毒，即为脊灰确诊病例；脊灰排除病例：凡有明确排除依据的，则可根据“8b 中的 1)-2)项”中的一项，即可确定为脊灰排除病例。临床符合病例：可根据“8a 中的 1)-5)项”综合判断。如果其
25、中第 1)项和第 5)项，以及第 2)、3)、4)项中的任何一项为“是” ，则可确定为临床符合病例；1)-5)项要根据要求选择答案；VDPV病例： 从粪便等标本中分离出脊灰疫苗衍生病毒（VDPV） ，经省级专家诊断小组审查，临床诊断符合脊灰的病例。待定： 尚不能分类的 AFP病例。a、 如为临床符合病例，依据：按照调查表所列出的五项内容逐个填写。b、 如为脊灰排除病例，依据：按照调查表所列出的二项内容选择一项填写。c、 如为脊灰确诊病例，依据：按照调查表所列出的四项内容选择一项填写。说明：1）本土野毒病例：在一个地区内发生与传入病例无关，或有流行病学联系但发生在第二代的病例及以后的病例。凡不能证明为传入传播的病例，均为本土病例。2）输入野毒病例：有证据证明在境外已经感染，症状出现在进入该地后最长潜伏期以内，而又与当地病例无流行病学联系的病例，或发生的首例野毒病例，经实验证明其野毒株为境外传入。3）输入野毒再传病例：是指由传入病例引起的第二代以后的病例。4）待定：无法归如以上三种病例的脊灰确诊病例。10排除病例的临床诊断各省应对排除病例作出临床诊断，以便于对 AFP病例进行临床分类。
