1、急性心肌梗死诊断和治疗讲座天津中医学院第一附属医院 急症部 罗利1AMI的诊断lAMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：l(1)缺血性胸痛的临床病史；l(2)心电图的动态演变；l(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 2EKG的变化l 部分心肌梗死患者心电图不表现 ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图 AMI改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。l 在应用心电图诊断 AMI时应注意到超急性期 T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立
2、诊断 。3血清心肌标记物的测定 l肌钙蛋白 (TNT、 TNI)的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 。l天冬氨酸转氨酶 (AST)、 肌酸激酶 (CK)、 肌酸激酶同工酶 (CKMB) 为传统的诊断 AMI的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性。 4欧洲心脏病协会 AMI治疗最新报告 为 AMI溶栓的需要制定 AMI初步诊断要点：l 有胸痛或不适病史l 或入院时 EKG的 ST段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查l 血清心肌坏死标志物（ CKMB 和 cTnI、 cTnT） 浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果l 有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注
3、显像检查对排除 AMI有助诊断 5急性缺血性胸痛及疑诊 AMI患者危险性的评估l如伴有下列任何一项属于高危患者：女性 高龄 ( 70岁 )既往梗死史、心房颤动前壁心肌梗死 肺部啰音 低血压窦性心动过速 糖尿病6急性缺血性胸痛及疑诊 AMI患者危险性的评估 l初始的 18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随 ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。7急性缺血性胸痛及疑诊 AMI患者危险性的评估l血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。 l血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。 l肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。 CK峰值和 cTnI、 cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后 。8AMI的分型传统观点注重病程结果、梗塞范围l透壁型： EKG有病理 Q波l灶性心梗：此型临床易漏诊 (R压低）l心内膜下心梗： EKG无病理 Q波9新概念：有助于再灌注治疗 l临床观察溶栓治疗在 ST段抬高病人或新发 LBBB（ 左束支传导阻滞）病人（可掩盖 MI的 EKG表现）非常有效l而在不稳定心绞痛和非 ST段抬高 MI病人及 EKG正常或无特异性表现者无效l对 ST段压低者，甚至有害。 10
