博爱县妇幼保健院住院病历书写质量评估标准及制度(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上博爱县妇幼保健院住院病历书写质量评估标准及制度医院： 科别： 患者姓名： 病案号：项目分值基本要求 缺 陷 内 容扣分标准备注病案 首页10分准确填写首页各项,不能有空项出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字)单项否决入院/出院诊断错误3出院情况未填写3出院情况填写错误或有空项1/项血型未填写或填写错误2药物过敏未填写或填写错误2病理诊断未填写或填写错误2除单列项目外的某项空项漏项或填写有缺陷项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）入院 记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状部位时间,能导出第一诊断。4、现病史和主诉相