围绝经期问卷调查(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上中年妇女生活质量相关因素调查问卷您好！欢迎您参与本次关于中年妇女生活质量及相关因素的问卷调查。本调查采用不记名方式，您的信息我们将绝对保密！感谢您的参与！一、一般资料调查表1、年龄： 岁2、居住在：农村 城镇 3、学历： 初中及以下 高中及中专 大专及本科 硕士以上4、婚姻状况：未婚 已婚 其他(分居、丧偶、离异) 5、家庭关系：差 一般 好6、职业是：工人 农民 行政工作者 服务行业 知识分子 退休7、经济情况（月收入）：=5000 元8、医疗费用支付方式：自费 新农合 省医保或市医保9、初潮年龄：16岁10、现在月经周期情况：周期正常 周期缩短 周期