1、昆明医学院麻醉学专业教案课程名称：临床麻醉学 课题：椎管内麻醉教材： 临床麻醉学 章节：第十章年级：麻醉学专业 2003 级本科 教学课型：理论课 教学课时（学时）：6 上课时间（分钟）：240教学方法：（讲授式 启发式 问题式）课堂教学 教具：多媒体 教师： 教授， 杜斌 副教授， 讲师， 助教教学目的：1、熟悉蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的作用机理；掌握其对机体生理的影响； 2、熟悉蛛网膜下腔阻滞的分类、操作方法、注意事项和麻醉管理； 3、掌握蛛网膜下腔阻滞平面的调节的因素、适应症和禁忌症，意外和并发症及其防治； 4、 熟悉硬脊膜外腔阻滞的分类、操作方法和注意事项、平面调节、麻醉管理；
2、5、 熟悉确定硬脊膜外隙的方法、硬脊膜外腔阻滞的适应症和禁忌症，掌握硬膜外阻滞的常见并发症及其防治； 6、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项。教学重点及难点：1、了解蛛网膜下腔阻滞对生理功能的影响2、掌握蛛网膜下腔阻滞的适应证，禁忌证，注意事项，麻醉操作方法，术中麻醉管理，平面调节控制，麻醉意外及并发症的防治。3、熟悉蛛网膜下腔阻滞的常见的并发症防治。4、了解硬膜外腔阻滞对机体循环，呼吸的影响。5、掌握硬膜外腔阻滞适应证、禁忌证、注意事项、操作方法、穿刺术定位、平面调节，确定硬膜外腔方法，置管方法，给药方法，麻醉中管理。6、掌握硬膜外腔阻滞主要并发症的防治。教学进程及用时：课堂交流（
3、5 分钟）思考题：椎管内麻醉根据注药的不同，可分为几种阻滞方法？ 麻醉平面怎样划分？蛛网膜下腔阻滞的麻醉管理？蛛网膜下腔阻滞的术后并发症？硬膜外阻滞作用机制及生理影响有哪些？硬膜外阻滞的适应证、禁忌证？判定硬膜外腔（间隙）有哪些方法？硬膜外的术中管理。硬膜外腔阻滞的并发症有哪些？全脊麻的原因，临床表现，处理原则及预防。辅助教材：现代麻醉学Anesthesia Ronald D.Miller备注麻醉学专业2006 年 8 月 日一、概述1）概念2）椎管内麻醉根据注药部位不同分类a)蛛网膜下腔阻滞b)硬膜外腔阻滞c)骶管阻滞3）椎管的解剖第一节 蛛网膜下腔阻滞一、概述1、概念2、麻醉分类a.轻比重
4、 b.等比重 c.重比重3、麻醉平面（范围）的分类a.高位腰麻b.低位腰麻c.鞍麻腰麻d.单侧腰麻二、蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生理的影响（一）脑脊液的生理（二）蛛网膜下腔阻滞的作用1、直接作用作用部位阻滞顺序 阻滞平面差别局麻药的临界浓度2、间接作用（全身影响）循环系统的影响a.血压 b.心率 c.心排出量 d.心脏功能 e.冠状动脉血流量呼吸系统的影响胃肠道影响及其他三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用（一）适应证（二）禁忌证（三）麻醉前准备和麻醉前用药1、术前访视病人2、术前用药（四）常用局部麻醉药1、利多卡因（Lidocaine）2、普鲁卡因（Procaine）3、丁卡因（tetracaine
5、）4、布比卡因（bupivacaine）a.各种局麻药配制浓度b.使用以上局麻药的注意问题（五）蛛网膜下腔穿刺术1、体位侧卧位坐位 2、穿刺部位及消毒范围3、穿刺方法直入穿刺法侧入穿刺法（六）阻滞平面的调节（注意问题，影响扩散因素）1、穿刺部位（节段选择）2、体位和麻醉药比重3、注药速度4、穿刺针斜口方向5、脑脊液压力和病人年龄及病情（七）麻醉中管理1、麻醉平面的调节（管理）2、循环稳定血压下降心率缓慢3、呼吸管理（呼吸抑制）4、胃肠反应：恶心、呕吐诱因血压骤降迷走神经功能亢进 手术牵拉四、蛛网膜下腔阻滞的并发症（一）头痛1、原因2、症状与体征3、预防及处理（二）尿潴 留 自学（三）神经并发症
6、 第二节硬脊膜外阻滞一、概述1、概念2、硬脊膜外阻滞方法有：（1）单次法；（2）连续法3、根据硬脊膜外腔阻滞部位不同可分：（1）高位硬膜外阻滞（C 6-T6）（2）中位硬膜外阻滞（T 6-T12）（3）低位硬膜外阻滞（下肢、盆腔）（4）骶管阻滞（肛门、会阴）二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响（一）局麻药作用部位1、部位目前多数人认为，脊神经的阻滞与下列三种方式有关：（1）椎旁阻滞（2）经根蛛网膜绒毛阻滞（3）麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻2、神经作用顺序交感神经感觉神经运动神经（二）局麻药在硬膜外腔的扩散1、局麻药的容量和浓度（1）容量是决定硬膜外腔阻滞范围（广度）（2）浓度决
7、定硬膜外腔阻滞深度（3）阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，而在同年龄组，每一节段所需局麻药绝对量几乎相等。2、局麻药注射的速度（1）过快，可获得较宽阻滞平面。（2）增加血管对局麻药吸收量，病人有眩晕不适，速度以 0.3-0.75 ml/s 为好。3、体位一般无明显影响，在特殊体位下，如头低位，侧位时，可促使药物按重力方向扩散。4、身高：一般用药量并无此差异。5、年龄（1）年龄增加，局麻药用量减少（2）婴幼儿局麻药用量按公斤体重计算。6、脱水、休克及恶病质病人：阻滞神经节段所需药量均所减少。（三）硬膜外间隙的压力1、硬膜外间隙呈负压2、颈、胸段压力最高3、腰段次之4、骶管不出现负压（四）硬膜外
8、阻滞的影响1、对中枢神经系统的影响（1）注药过快，一过性脑压升高，短暂头晕（2）局麻为逾量进入循环而引起惊厥（3）连续硬膜外阻滞在一较长时间内累积吸收比超量骤然进入循环易为病人耐受。2、对心血管系统影响硬膜外阻滞对心血管系统影响的三大因素（1）神经性因素（2）药物性因素（3）局部因素3、对呼吸系统影响（1）阻滞平面愈高影响愈大（2）局麻药浓度愈大，可引起通气功能下降（3）老年、体弱、久病、过度肥胖病人阻滞平面过高，在通气储备不足下，可引起呼吸抑制。（4）术中辅助用药，手术牵拉，加重硬膜外阻滞对呼吸功能影响。三、硬膜外阻滞的临床应用（一）适应证与禁忌证（二）麻醉前访视和麻醉前用药1、麻醉前访视（
9、1）了解病情及手术要求（2）决定穿刺部位，选择局麻药及浓度（3）有否禁忌证（4）各种化验检查2、麻醉前用药：镇静药鲁米钠、安定抗胆碱阿托品、东莨菪碱3、急救药品、用具准备：（三）常用局部麻醉药1、利多卡因2、丁卡因3、布比卡因4、罗哌卡因（四）应用局麻药的注意事项1、局麻药中加用肾上腺素：2、局麻药浓度的选择：3、复合用药：4、注药方法：（1）注射试验剂量；（2）注射首量；（3）追加量（五）硬膜外间隙穿刺术：1、 体位：（1）侧卧位；（2）坐位2、穿刺点的选择选择手术中央或低 1-2 棘突间隙，确定各棘突的位置（1）颈 7 棘突（2）两侧肩胛冈连线 T3棘突（3）两肩胛角连线 T7棘突（4）两
10、侧髂嵴连线 L4或 L3-4棘突3、穿刺术（1）直入法（2）侧入法4、硬膜外间隙的确定（1）黄韧带突破感，阻力突然消失（2）负压现象（3）回抽无脑脊液（六）连续硬膜外阻滞置管方法1、首先确定置管方向（头或足）2、导管置入的长度，以 3-5cm 为宜，过长易引起扭拆、盘旋或穿出椎间孔，麻醉效果不满意。3、置管步骤4、置管注意事项（七）硬膜外阻滞平面调节1、最重要是穿刺点（部位）选择：选择不当直接麻醉效果不满意或失败2、导管的位置和方向。3、药物容量和注药速度。4、体位5、病人情况a、婴幼儿和老年人，硬膜外腔窄小，骨质闭锁，药物容量应减少，反之，用药量过大，会出现广泛阻滞。b、全身情况差，脱水，休
11、克，容量不足，腹内压增高等病人，用药量格外慎重。（八）硬膜外阻滞失败（三种情况）1、阻滞范围达不到手术要求。a、穿刺点离手术部位太远b、多次反复硬膜外阻滞，粘连，扩散受阻。2、阻滞不全a、局麻药的浓度和容量不足b、硬膜外导管脱出椎间孔，阻滞范围局限3、完全无效a、导管脱出，或误入静脉b、导管扭拆或被血块堵塞，推药受阻4、硬膜外穿刺失败原因有a、病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖b、误入椎旁组织未被发现c、术者操作技术失误（破硬膜）5、遇下列情况应放弃硬膜外阻滞a、反复多次穿破硬脊膜b、穿刺或置管误伤血管致大量出血，或误伤脊髓神经时。c、导管被割断，残留于硬膜外腔时。（九）硬膜外阻滞术中的管理麻醉
12、平面硬膜外注药在 20 分钟内阻滞平面扩大，麻醉趋于完善，除感觉神经被阻滞外，运动及植物神经同样阻滞，由此引起一系列生理干扰，最常见为：1、血压下降a、阻滞平面宽广，特别颈胸段阻滞内脏大小神经麻痹导致腹内血管扩张回心血量减少，血压下降。b、副交感神经功能相对亢进，出现脉缓。c、血容量不足、酸中毒和水电解质紊乱病人，麻药耐量小，血压波动大，必须在注药前予以适当纠正。2、呼吸抑制呼吸抑制常发生在高平面阻滞时，应采用小剂量低浓度麻醉液，防止发生明显呼吸抑制3、恶心呕吐硬膜外麻醉时不能有效克服内脏牵拉反射，所出现不同程度的恶心、呕吐、胸闷不适，可给予强化药加以控制。四、硬脊膜外阻滞的并发症（一）穿破硬
13、膜1、原因a、 操作因素：(1)解剖不熟悉，进针过猛（2）用具不适合b、 病人因素：（1）反复多次做阻滞（2）脊柱畸形病变（3）老年韧带钙化，用力过大（4）先天性硬膜菲薄（5）小儿，精神症状病人不合作2、 处理、预防（1） 严格掌握穿刺技术，熟悉解剖（2） 严格检查用具，掌握好硬膜外指征（3） 穿破硬膜应放弃硬膜外阻滞（二）全脊麻是硬膜外阻滞时所发生的最严重的并发症。原因：穿刺针或导管误入蛛网膜下腔未能及时发现，将超过脊麻倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，发生全部脊神经甚至颅神经都可被阻滞。临床表现：全部脊神经支配区域无痛感，低血压，意识丧失，呼吸抑制或停止，心跳减弱或停跳，体征多发生在首量药后 3
14、-5 分钟内。处理原则：（1） 当即心肺复苏（2） 呼吸支持治疗，立即面罩给氧，呼吸停止应行气管插管，人工呼吸。（3） 维持血液动力学稳定，加快输液，同时给予升压药以维持血压在正常范围，保证心、肺、脑、肾、肝等重要器官的血供，直到循环功能稳定为止。（4） 药物逐渐消退，病人可恢复清醒（一般在 30 分钟以后），如果病人不苏醒，考虑是否脑缺氧存在，应立即脑复苏。预防措施：（1） 可疑硬膜穿破，不宜施行硬膜外麻醉（2） 强调注入全量局麻药时，先要给 3ml 试验量，观察 4-5 分钟，无全脊麻反应，再给首量药。自学：异常广泛阻滞硬膜外血肿脊神经根或脊髓损伤小儿硬膜外阻滞骶管阻滞蛛网膜下腔与硬脊膜外联合阻滞麻醉课后思考题：参考书：现代麻醉学
