孕妇营养问卷(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上孕妇营养健康调查问卷 建档地点： 建档时间：A 一般信息1.个人基本信息 相应位置打“”姓名：常用住址：出生日期：电话： 应急电话：民族：宗教信仰：单位： 职务：现在是怀孕第 周血型：2.基本体格信息身高（m）：现体重（kg）：孕前体重（kg）：BMI：腹围（cm）：B 疾病史、家族遗传史及用药史 家族史：疾病史：目前服用的主要药物：有没有做过手术？ 有 没有 何时做何种手术：药物过敏史： 无 有 药名：食物过敏史： 无 有 食物名称：有无厌食、食物禁忌等： 无 有食物名称：其他过敏原： 无