基本医疗保险参保人员异地就医备案表.DOC

序号：S17.1键入文字基本医疗保险参保人员异地就医备案表备案编号：姓 名 社会保障号码(身份证号码) 联系电话 备案情形 异地长期居住 常驻异地工作 异地安置 其他（ 请注明： ）备案起止时间 年 月 日 至 年 月 日异地联系地址 转往省（市、区）地区（市、州） 县（区） 医疗机构名称 医疗机构级别医疗机构 （根据参保地政策选填）申请人（代办人）签名 年 月 日单位意见 （盖章）年 月 日填表说明：1.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。