特殊药品定点经营申请表(共9页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上特殊药品定点经营申请表填报企业：（盖章）联 系 人：联系电话：申请时间：年 月 日河北省药品监督管理局填 报 说 明一、本表填写一式四份，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。二、企业基本情况经营方式：批发或零售。申报定点类别： 麻醉药品、第一类精神药品第二类精神药品制剂批发第二类精神药品制剂零售第二类精神药品原料药批发第一类药品类易制毒化学品批发罂粟壳批发罂粟壳零售医疗用毒性药品批发医疗用毒性药品零售 销售额及利税：填报前三年情况企业名称机构编码地 址邮政编码许 可 证编 号许 可 证有效期至年 月经营范围经 营方 式申报定点类 别固定资产原值(万元) 年销售额(万元) 年利税(