暨南大学2018年全国优秀大学生学术夏令营申请表.DOC

暨南大学 2018 年全国优秀大学生学术夏令营申请表姓 名 出生日期民 族 政治面貌性 别 身份证号通讯地址及邮政编码紧急情况联系方式手机 电子邮箱相片外语语种及程度本科学校院系 是否 211 工程高校本科所学专业 是否需安排住宿申请我校院系与专业个人既往病史、现状与治疗状况病名： 属身体疾病 或 心理疾病 确诊时间： 治疗时间：是否痊愈：是 否是否还在用药治疗：是 否 目前身心状况自我评价： 1、好；2、一般；3、差本科期间获得奖励或荣誉情况及参加科研工作、社会实践活动情况申请人_所在专业的同年级人数共_人，该生学习成绩总评名次第_名申请人声明：我保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被取消申请资格并承担相应法律及道德责任。特此声明。申请人签名： 年 月 日