集成电路布图设计登记资助申请表.DOC

集成电路布图设计登记资助申请表申请单位基本情况联 系 人布图设计权利人姓名或名称 电 话地 址 邮 编国税缴税点名称 地税缴税点名称布图设计名称布图设计登记号布图设计申请日布图设计创作完成日布图设计颁证日登记证书号申请资助金额（合计） 万 仟 佰 拾 元 （￥_）申请人声明：本单位（人）承诺：在区内有实际研发、生产、 经营行为，所提供的申 报材料真实、合法与有效，且未就同一事项 向上级知识产权部门兑现过资助政策。若申请材料中有虚假、伪造等情况，愿意退回已领取的资助款项，并承担因虚报材料可能引起的一切后果。单位：（盖章） 个人：（签名） 年 月 日