监管用户数字证书丢失补办申请表.DOC

监管用户数字证书丢失补办申请表申请日期： 序号 原数字证书编号 现使用人姓名 联系电话 省市区（县） 所属药监局 部门 职位 现使用人身份证号1 2 联系方式负责人姓名 联系电话 数字证书派发地址申请单位盖章：注：1、此表为监管用户数字证书丢失后补办时填写2、补办可以同时申请变更使用人姓名信息3、请将此表填写后发邮件至: .（请在邮件主题中填写“*药监局补办数字证书申请”）并加盖公章传真至：010-513422774、申请表的盖章原件及使用人身份证复印件请邮寄至中国药品电子监管网运营中心（详细信息见 ）5、盖章后的申请表复印件邮寄至山东省药监局信息中心（刘锜收）6、补办费用为 100 元/把（汇款事项请联系中国药品电子监管网运营中心），由各单位自行支付