江门市特定病种门诊专用证年审表姓 名 性别身份证件号 码一档（原城乡）【 】二档（原职工）【 】二档（原机关）【 】联 系 人 联系电话参保 人 基本情况 年审病种恶性肿瘤（放疗、化疗期间）【 】 慢性肾功能不全(需透析）【 】 肺结核活动期间【 】 小儿脑性瘫痪（含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童 ）【 】 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗） 【 】慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗） 【 】申请人（代办人）签名：代办人身份证号码：年 月 日医院鉴定意见主诊医生意见： 签名： 年 月 日 医务（保）科意见：盖章：年 月 日经办机构意见审核意见：经办人： 审核人： 经办机构盖章：年 月 日 注：1、医生须注明参保人是否需要继续放疗、化疗、透析或抗排斥治疗。2、医生须确认该参保人员因该病种需进行相关治疗，医务科方可加具意见并盖章。3.、参保人需提交特定病种门诊专用证 、近半年病历或出院记录、近期检查、检验单报告及疾病诊断证明书、身份证和江门市社会保障卡。4、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）满 48 周后的 30 天内，需提交特定病种门诊专用证 、近 48 周病历、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料(包括就诊定点医疗机构就诊责任医师出具的符合延期治疗的证明，并要经医务科审核确认及加盖印章)。
