荆门基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表.DOC

荆门市基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表参保地： 职工医保 居民医保 姓名 性别 年龄电话 地址工 作 单 位社保号(或身份证号）近 照申 请 病 种简要病史（主治医师填写）：疾病诊断： 医师签名(科主任/医师）： 医院盖章： 年 月 日患者申请：患者签名： 年 月 日专家鉴定意见：专家签名： 年 月 日备注：1.诊断医师应如实描述病情，不得提供虚假证明，如提供虚假证明的要 承担相应责任。2.申报资料：诊断证明、出院小结、相关病史及检查结果、一寸登记照两张。3.患两种或两种以上疾病的就高申报一种。医保经办机构审核意见： 该患者符合 门诊特殊慢性病准入标准，同意纳入门诊特殊慢性病管理,从 年 月 日开始享受待遇。复核： 分管局长： 局长：经办业务章： 年 月 日