昆明内异地就医登记备案表.DOC

昆明市省内异地就医登记备案表姓 名 性别 险种 .城 镇职工.城 乡居民人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员常 驻异地工作人员异地转诊人员登记类别.新增.变 更.取消备案身份证号码 社会保障卡 卡号参保地家庭住址异地联系 地址联系电话 1 联系电话 2转往省(市、区 )地区(市、州)医疗机构名称 医疗机构 级别 医疗 类别住院就医地医疗机构慢特病门诊备 注 参保人所就诊医院 须为省内联网定点医 疗机构。单位经办人 （本人）签名 经办日期经办机构： 经办人： 经办日期：