1、附件 1-1 居民死亡医学证明（推断）书第一联-1（出证单位保存）安徽省_市_县(市、区) 行政区划代码 编号：死者姓名 性别 1 男，0 未知的性别2 女，9 未说明的性别 民族 国家或 地区 有效身份证件类别1 身份证,2 户口簿,3 护照4 军官证,5 驾驶证 6 港澳通行证,7 台湾通行证 9 其他法定证件证件号码 年龄 婚姻状况1 未婚,2 已婚,3 丧偶4 离婚, 9 未说明出生日期 年 月 日 文化程度1 研究生,2 大学,3 大专4 中专, 5 技校, 6 高中7 初中及以下个人身份11 公务员, 13 专业技术人员, 17 职员 21 企业管理者, 24 工人, 27 农民,
2、 31 学生 37 现役军人, 51 自由职业者,54 个体经营者 70 无业人员, 80 离退休人员, 90 其他死亡日期 年 月 日 时 分 死亡地点 1 医疗卫生机构,2 来院途中,3 家中 4养老服务机构,9 其他场所,0 不详 死亡时是否处于妊娠期或 妊娠终止后 42 天内 1 是，2 否，生前工作单位 户籍地址 常住地址 可联系的家属姓名 联系电话 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但
3、与导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最高诊断单位1 三级医院, 2 二级医院, 3 乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4 村卫生室, 9 其他医疗卫生机构, 0 未就诊 生前主要疾病最高诊断依据1 尸检,2 病理,3 手术,4 临床+理化5 临床, 6 死后推断, 9 不详医师签名 医疗卫生机构盖章 填表日期： 年 月 日法医/民警签名 公安部门（盖章） 填表日期： 年 月 日(以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD 编码：死 亡 调 查 记 录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓 名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断 调查者签名 调查日期 年
4、月 日注：此表适用于所有死亡个案；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡.居民死亡医学证明（推断）书第二联（公安部门保存）行政区划代码 编号：死者姓名 性别 民族国家或地区 年龄身份证件类别 证件号码常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地点死亡原因 家属姓名与死者关系联系电话家属住址或单位 医师/法医签名民警签名签发机构（医疗卫生机构/公安部门）盖章年 月 日公安部门意见(盖章)年 月 日 注：死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；无医师/法医及民警签字、签发机构及公安部门盖章无
5、效。安徽省疾病预防控制中心印制居民死亡医学证明（推断）书第一联-2（用于县区疾控部门质控）安徽省_市_县(市、区) 行政区划代码 编号：死者姓名 性别 1 男，0 未知的性别2 女，9 未说明的性别 民族 国家或 地区 有效身份证件类别1 身份证,2 户口簿,3 护照4 军官证,5 驾驶证 6 港澳通行证,7 台湾通行证 9 其他法定证件证件号码 年龄 婚姻状况1 未婚,2 已婚,3 丧偶4 离婚, 9 未说明出生日期 年 月 日 文化程度1 研究生,2 大学,3 大专4 中专, 5 技校, 6 高中7 初中及以下个人身份11 公务员, 13 专业技术人员, 17 职员 21 企业管理者, 2
6、4 工人, 27 农民, 31 学生 37 现役军人, 51 自由职业者,54 个体经营者 70 无业人员, 80 离退休人员, 90 其他死亡日期 年 月 日 时 分 死亡地点 1 医疗卫生机构,2 来院途中,3 家中 4养老服务机构,9 其他场所,0 不详 死亡时是否处于妊娠期或 妊娠终止后 42 天内 1 是，2 否生前工作单位 户籍地址 常住地址 可联系的家属姓名 联系电话 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他
7、疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最高诊断单位1 三级医院, 2 二级医院, 3 乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4 村卫生室, 9 其他医疗卫生机构, 0 未就诊 生前主要疾病最高诊断依据1 尸检,2 病理,3 手术,4 临床+理化5 临床, 6 死后推断, 9 不详医师签名 医疗卫生机构盖章 填表日期： 年 月 日法医/民警签名 公安部门意见（盖章） 填表日期： 年 月 日(以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD 编码：死 亡 调 查 记 录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：调查者姓 名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断 调
8、查者签名 调查日期 年 月 日注：此表适用于所有死亡个案；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡.居民死亡医学证明（推断）书第三联（死者家属保存）行政区划代码 编号：死者姓名 性别 民族国家或地区 年龄身份证件类别 证件号码常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地点死亡原因 家属姓名与死者关系联系电话家属住址或单位 医师/法医签名民警签名签发机构（医疗卫生机构/公安部门）盖章年 月 日公安部门意见(盖章)年 月 日 注：死者家属持此联到公安机关签章；无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出
9、所盖章无效；死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。 安徽省疾病预防控制中心印制居民死亡医学证明（推断）书第一联-3（用于居民健康档案存档）_省_市_县(市、区) 行政区划代码 编号：死者姓名 性别 1 男，0 未知的性别2 女，9 未说明的性别 民族 国家或 地区 有效身份证件类别1 身份证,2 户口簿,3 护照4 军官证,5 驾驶证 6 港澳通行证,7 台湾通行证 9 其他法定证件证件号码 年龄 婚姻状况1 未婚,2 已婚,3 丧偶4 离婚, 9 未说明出生日期 年 月 日 文化程度1 研究生,2 大学,3 大专4 中专, 5 技校, 6 高中7 初中及以下个人身份11 公务员, 13 专业
10、技术人员, 17 职员 21 企业管理者, 24 工人, 27 农民, 31 学生 37 现役军人, 51 自由职业者,54 个体经营者 70 无业人员, 80 离退休人员, 90 其他死亡日期 年 月 日 时 分 死亡地点 1 医疗卫生机构,2 来院途中,3 家中 4养老服务机构,9 其他场所,0 不详 死亡时是否处于妊娠期或 妊娠终止后 42 天内 1 是，2 否生前工作单位 户籍地址 常住地址 可联系的家属姓名 联系电话 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或
11、情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最高诊断单位1 三级医院, 2 二级医院, 3 乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4 村卫生室, 9 其他医疗卫生机构, 0 未就诊 生前主要疾病最高诊断依据1 尸检,2 病理,3 手术,4 临床+理化5 临床, 6 死后推断, 9 不详医师签名 医疗卫生机构盖章 填表日期： 年 月 日法医/民警签名 公安部门意见（盖章） 填表日期： 年 月 日(以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD 编码：死 亡 调 查 记 录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：调查者姓 名与
12、死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日注：此表适用于所有死亡个案；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡.居民死亡殡葬证第四联（殡葬部门保存）行政区划代码 编号：死者姓名 性别 民族国家或地区 年龄身份证件类别 证件号码常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地点死亡原因 家属姓名与死者关系联系电话家属住址或单位 医师/法医签名民警签名签发机构（医疗卫生机构/公安部门）盖章年 月 日公安部门意见(盖章)年 月 日 注：死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续;被公安司法部门判定为非正常死亡者，以公安司法部门开具的居民非正常死亡证明为殡葬依据；其余需医疗卫生机构开具者，医师签字和医疗卫生机构盖章有效；其中由公安司法部门判定为正常死亡者，须同时有民警签字和派出所盖章。安徽省疾病预防控制中心印制
