病理申请单模板(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 病理标本检查申请单 病理号：（由病理科填写） 送检医院： 科室： 床号： 住院号/门诊号： 姓名性别年龄婚否籍贯职业联系电话临床诊断（术后诊断）：病历摘要（症状和体征，妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）手术所见：（肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小，与周围组织关系，送检标本的解剖关系）既往做过病理检查请填写此栏 既往病理号： 检查日期：病理诊断：影像学检查结果（B超、X线、CT、MRI等）：感染性疾病：结核 肝炎 HIV 梅毒 其他传染病（具体注明）标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装）标本1： 标本2：标本3：