中 国 煤 矿 作 家 协 会 入 会 登 记 表姓名 笔名 性别 民族 出生年月 年 月 日 党派 出生地 省( 区、市) 县(市) 文化程度 是否省(市)作协会员 主要从事何种文学样式 (照片)工作单位及职务 职称 通迅地址 邮编 单位电话 住宅电话 移动电话 起止年月 在何处工作及职务 起止年月 在何处工作及职务主要经历本人所在单位意见(签名盖章)入会日期 编 号填表人: 填表日期: 姓名 笔名 性别 民族 出生年月 工作单位及职务 何时加入省(市)会员 何时从事文学编辑、 组织 工作 自 年开始发表作品,创作共计 万字,独立创作并结集出版文学专著 本。出版时间 体裁 作品名称 字数 印数 出版社或刊物 备注出版或发表的主要作品情况从事文学工作综述或获奖情况介绍人意见(签名盖章)(此栏由中国煤矿作协秘书处填写,请保持空白)推荐意见此页供主席团审批用,下载时请正反面打印
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