1、美国签证 160 表以下表格中必须每项如实填写，不得空置！中文姓名：陈晓磊 姓名拼音: Chen Xiaolei曾用名: 性别：男 身份证号码:320XXXXXXXXX护照号码：G83XXXX 护照签发地：江苏 省 南京 市护照签发日期 2017 年 5 月 16 日 护照有效期至：2022 年 5 月 15 日出生地: 江苏 省 南京 市 出生日期: 2001 年 6 月 18 日婚姻状况: 未婚 已婚 离异 丧偶 分居结婚时间： 年 月 日 离婚时间： 年 月 日离婚次数： 离婚原因：家庭地址（含门牌号及邮编） 中国南京市 XX 区 XX 路 XX 号 XX 幢 XX 室 邮编: 2100
2、00 （户口本或现住地均可）家庭电话： 家庭传真： 手机号码: 139052XXXX单位电话: 单位传真: 电子信箱: 85435XXX配偶姓名（离异提供前任配偶）： 配偶姓名拼音：配偶出生日期： 年 月 日 配偶出生地: 省 市配偶联系地址（含门牌号及邮编）(例：中国南京市 XX 区 XX 路 XX 号 XX 幢 XX 室 邮编: 2100XX)父亲姓名：陈峰 拼音：Cheng Feng 出生日期：1975 年 2 月 12 日母亲姓名：李雨芬 拼音：Li Yufen 出生日期：1977 年 5 月 30 日是否有直系亲属亲属在美国？身份是公民?/绿卡?/其他?答：否 若选其他，具体说明：是
3、否有非直系亲属在美国？身份是公民?/绿卡?/其他?答：否 若选其他，具体说明：您的护照是否曾经遗失或被盗？ 否若回答是，遗失或被盗的护照号码：教育经历（除小学外） ，建议从最高学历开始填写，格式如下学校名称： 南京国际学校 电话：025-832XXXX详细地址： 江苏省 XX 就读的专业： 初中就读时间： 2015 年 7 月至今中文 南京国际学校现就职单位或学校名称英文 Nanjing International School单位（学校）地址（含门牌号）： （根据学校具体地址填写）现在单位的职务： 学生 月薪（人民币） （税前）：工作职责描述：学生现在工作所属行业： 农业 艺术或表演 商业
4、通信 计算机科学 厨艺及食品服务业 教育 工程 政府 家务 法律 医学及健康 军事 自然科学 物理科学 社会科学 研究 宗教 学生 退休 无业 其他： 若选择其他或者无业，请详细说明：除在现就职单位工作外，有其他工作经历，请提供过去五年内的雇佣信息，格式如下单位名称： 电话：详细地址： 领导姓名：雇佣时间： 年 月至 年 月担任的职务以及职责描述：单位名称： 电话：详细地址： 领导姓名：雇佣时间： 年 月至 年 月担任的职务以及职责描述：单位名称： 电话：详细地址： 领导姓名：雇佣时间： 年 月至 年 月担任的职务以及职责描述：请列出五年内的出国记录：否（如有就按照实际填写：日期+国家名）是否
5、得到过美国签证？ 否若回答是，上次获得美国签证的具体日期： 年 月 日，签证号码（签证页上红色 8 位数，若知道）:是否到过美国？（若去过多次美国，填写最近的 5 次赴美纪录） 否若回答是，每次到达美国的具体日期： 年 月 日 停留的天数：年 月 日 停留的天数：年 月 日 停留的天数：年 月 日 停留的天数：年 月 日 停留的天数：是否曾经申请美国签证被拒签？（每次拒签都请属实填写） 否拒签的具体日期： 年 月 日 拒签地点： 拒签类型：拒签的具体日期： 年 月 日 拒签地点： 拒签类型：拒签的具体日期： 年 月 日 拒签地点： 拒签类型：此次赴美是否有具体的计划？（若有请详细填写，团组旅行由旅行社填写）到达美国的具体时间: 年 月 日 抵达美国的具体城市: 航班号（若有）:离开美国的具体时间: 年 月 日 离开美国的具体城市: 航班号（若有）:在美国期间的具体住址（请提供英文，含州及邮编）：此次赴美将经过的城市：此次赴美由谁提供费用： 此次赴美目的：美国联系人信息（若有详细填写，请提供英文，团组旅行由旅行社填写）联系人姓名： 联系人电话： 联系人电子信箱（若有）：联系人所属单位名称（若有）：联系人在美详细地址： 是否曾经参军？否如答是，请列出服役的国家、军种、军衔，军事特长以及服役日期。 （若确实曾经参军请如实、详细填写）
