精选优质文档-倾情为你奉上XX市XX区职工基本医疗保险精神病患者门诊医疗申请表姓 名性别个人编码单位名称现就诊医院门 诊 号住院号初诊日期未次就诊拟选定点医疗机构名称现就诊状况确诊定点医疗机构意见确诊精神病种名称确诊依据:主任医师签字: 医疗机构盖章 年 月 日单位意见负责人: 单位盖章 年 月 日XX市XX区职工医疗保险基金管理中心意见负责人: 医保中心盖章
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