2015版食源性疾病病例监测信息表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上食源性疾病病例监测病例信息表门诊号*： 是否住院：是 否 住院号： 姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名： 身份证号： 出生日期*： 年 月 日 联系方式*： 病人属于*：本县区 本市其他县区 本省其他城市 外省 港澳台 外籍现住址*： 省 市 县（区） （填写详细）患者职业*：儿童 学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 其他发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年