1、1攀枝花市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位（章）：申请时间： 年 月 日攀枝花市劳动人力资源和社会保障局统一印制2填 表 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、 “药学技术人员”是指具有执业药师资格证书或取得药士（初） 、主管药师（中） 、副主任药师（副高） 、主任药师（高级）专业技术职称的人员。五、本表一式三份，劳动保障行政部门、医保经办机构和申请医疗机构各留一份。六、零售药店向统筹地区劳动人力资源保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、 药品经营
2、企业许可证 、 药品经营企业合格证 、营业执照的副本；2、药士以上药学技术人员的职称证明材料。3、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。3药 店 名 称营 业 执 照 号 法 人 代 表所 有 制 形 式 邮 政 编 号单 位 地 址联 系 人 联 系 电 话药 品 经 营 许 可 证 号营业场地面积 2 经营药品品种数 个 年度药品收入 元单 位 开 户 银 行 及 帐 号药学技术人员数其中：高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数其它人员数人员构成合计申请内容（申请单位印章）法人代表签字 年 月 日4攀枝花市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位（章）：申请时间： 年 月
3、日人力资源保障行政部门审查意见（印 章）年 月 日5攀枝花市人力资源和社会保障局统一印制填 表 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹清楚、内容真实。二、 “医院等级“是指经卫生行政部门批准的一、二、三级医院，其他类别的医疗机构不填写。三、 “基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、医疗机构向市人力资源保障行政部门提交申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、医疗机构评审合格证或卫生行政部门的证明材料：3、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料：4、军队医院应提
4、供中国人民解放军事业单位6有偿服务许可证 、 中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证副本：5、市人力资源保障行政部门规定的其他材料。一、基本情况单位名称单位地址 邮政编码联系人 联系电话机构代码 法人代表所有制形式 机构类别医院等级 床位数基本医疗保险管理部门二、人员情况总人数 高级职称 中级职称 初级职称医生 护士 医技人员其他人员合计三、科室设置科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数7四、经济情况年总收入 元 年总支出 元业务收入 元 业务支出 元住院收入 元平均每次住院费用 元人次（住院费用住院人次，以出院人数为准）平均每床日费用 元床日（住院费用住院人次住院天数）门、急诊收入 元平
5、均每门、急诊人次费用 元人次药品收入 元 占业务收入的 五、工作量年门诊量 人数 年住院人数（以出院人数为准） 人次平均每日门诊量 人次日 年门诊入院 人次年急诊量 人次 年急诊入院 人次平均每日急诊量 人次日 平均每次住院天数 日人次六、医疗质量1、入院诊断与出院诊断负荷率 2、临床诊断与病理诊断符合率 83、大型设备检查阳性率：CT ； ECT ；MRI ; 彩色多普勒率 4、治愈率 5、好转率 ；6、病死率 7、门诊处方合格率 8、药品价格误差率 七、大型医疗设备（价值 10 万元以上）名 称 台数 名 称 台数 名 称 台数八、申请内容（申请单位盖章）法人代表签字 年 月 日 9九、人力资源保障行政部门审查意见（印章）年 月 日
