2018门规申请确认表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附表1：济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表申报单位名称（章）： 申报单位所在行政区： 年 月 日姓 名性别人员类别 在职 退休由申请人根据实际情况填写公民身份证号码(必须填写18位)参保人联系电话是否异地本市异地安置长驻外地申报单位名称首次申请增加病种申请原门规证号申报病种代码类类类病种代码说明类病种A1 恶性肿瘤的治疗；A2慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗；A3器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）；A4精神病；类病种B1 慢性病毒性肝炎；B2 肝硬化；B3 再生障碍性贫血；B4 结核病；B5系统性红斑狼疮；B6 血液系统疾病（血友病、骨髓增