1、青 岛 大 学 本 科 生 保 留 学 籍 出 国 （ 境 ） 留 学 审 批 表姓 名 性 别 学 号专 业 所在学院 入学时间 当前年级 学 制 拟留学时间 年 月 - 年 月 申请国（境）外学校及学校主页 申请专业个人申请我申请保留学籍出国（境）留学，并承诺如期返校，返校后成绩按照青岛大学本科生校际课程学分认定管理办法办理。学生签字： 家长签字： 年 月 日教科办主任审核意见 签字： （公章） 年 月 日分管院长审核意见 签字： （公章） 年 月 日学生所在学院意见分管书记审核意见 签字： （公章） 年 月 日出国留学教育中心/港澳台侨事务办公室审核意见该校为教育部承认学历高校。签字：
2、（公章） 年 月 日学生工作处审核意见签字 （公章） 年 月 日教务处意见 签字： （公章） 年 月 日离 校 手 续所在学院 财务处 图书馆 学生社区服务中心辅导员签字： （公章）签字：（公章）签字：（公章）签字：注：1. 所有审批手续办完后方能办理离校手续。2.“申请专业 ”应与原专业相似或者相近，便于返校后进行课程学分认定。3.到国外留学需出国留学教育中心审批；（个人）到港澳台留学需港澳台侨事务办公室审批。4.手续办结后请将此表交教务处学生注册与信息办公室（浮山校区办公楼 103 室） ，复印件留存学院。盖章地点说明（本页仅供参考）：1.出国留学教育中心金家岭校区西院办公楼 203 室2.港澳台侨事务办公室浮山校区办公楼 336 室3.学生工作处 浮山校区办公楼 340 室4.财务处 浮山校区办公楼 113 室5.图书馆 浮山校区图书馆二楼书库6.学生社区服务中心浮山校区笃行楼 113 室
