自费药品／医用耗材／诊疗项目告知书(2016.1.11更新.doc

精选优质文档-倾情为你奉上自费药品医用耗材诊疗项目告知书尊敬的患者及患者委托人：在我科住院诊治过程中，可能根据病情及临床诊治需要，使用下列药品医用耗材诊疗项目。但根据有关规定，下列药品医用耗材诊疗项目的费用须由患者个人承担，患者可以选择是否使用此种药品医用耗材诊疗项目。注：关于药品和医用耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。患者及患者委托人意见：有关此种药品医用耗材诊疗项目需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知。并就此在下列表格相应内容中选择（在“”内打“”表示不同意使用；在“”内打“”表示同意使用）：同意使用，并同意个人承担此种药品医用耗材诊疗项目的相关费用；不同意使用，但需对与治疗及效果有关的一切不良后果自行承担责任。自费药品，医用耗材，诊疗项目医师签名请选打“”或者打“”患者或者被委托人签名告知、签名日期（年月日时分）： 2015.12.12.1212：射频控温热凝穿刺针