1、1日照市基本医疗保险定点药品经营单位申请表申请单位（章）申请时间 日照市人力资源和社会保障局制2填 表 说 明一 、本 表 用 钢 笔 填 写 或 打 印 ，要 求 字 迹 工 整 清 晰 ，内 容 真 实 。二 、申 报 单 位 需 同 时 附 以 下 材 料 ：1、申 请 书 （含 最 低 优 惠 承 诺 ）；2、日 照 市 基 本 医 疗 保 险 定 点 药 品 经 营 单 位 申 请 表 （同 时 报 电 子 版 ）；3、药 品 经 营 许 可 证 、营 业 执 照 副 本 及 复 印 件 ，药 品 质 量 经 营 管 理 规 范 认 证 证 书 原 件 、复 印 件 ；4、药 品 监
2、 督 管 理 、物 价 部 门 监 督 检 查 合 格 的 证 明 材 料 ；5、人 力 资 源 社 会 保 障 管 理 立 户 手 册 和 申 报 上 月 社 会 保 险 缴 费 单 原 件 和 复 印 件 ；药 品 经 营单 位 职 工 花 名 册 （含 分 管 医 疗 保 险 负 责 人 及 从 事 医 疗 保 险 工 作 人 员 名 单 ）；营 业 人 员 培 训 合 格证 明 ，执 业 药 师 注 册 证 或 主 管 医 师 资 格 证 原 件 及 复 印 件 （同 时 报 药 品 经 营 单 位 职 工 花 名 册 电 子版 ）；6、药 品 经 营 品 种 价 格 清 单 （同 时
3、 报 电 子 版 ）；7、药 品 经 营 单 位 内 部 医 疗 保 险 各 项 管 理 制 度 目 录 ；8、药 品 经 营 单 位 所 处 地 理 方 位 图 及 房 契 或 租 房 协 议 复 印 件 ；9、市 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 规 定 的 其 他 材 料 。三 、如 申 请 表 设 置 栏 目 不 能 满 足 填 报 需 求 ，可 以 附 表 形 式 填 报 。四 、医 疗 机 构 以 A4 纸 张 标 准 ，将 上 述 资 料 复 印 件 按 第 一 条 排 列 顺 序 附 于 申 请 表 后 ，并装 订 成 册 。3单位名称单位地址法人代表（负责人） 联系电话
4、联系人 联系电话单位电子邮箱 开户银行及帐号基本情况职工总人数 签定劳动合同人数证号经营范围药品经营许可证有效期注册号经营范围营业执照营业期限证书编号资格情况药品质量经营管理规范认证证书 有效期人 力 资 源 社 会 保 障管 理 立 户 号 码 参保时间已参加险种 养老 医疗 失业 工伤 生育 参保情况各险种参保人数 养老 医疗 失业 工伤 生育执业药师人数 主管药师人数营业人员 其他人员 构成合计是否配有医疗保险 联网即时结算所需设备 是 否 4审核资料目录 实地查看内容1、 申请书（含最低优惠承诺） ；2、 药品经营许可证 、 营业执照副本及复印件， 药品质量经营管理规范认证证书原件、复
5、印件；3、 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；4、 人 力 资 源 社 会 保 障 管 理 立 户 手 册和申报上月社会保险缴费单原件和复印件，职工花名册；5、 分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单，营业人员培训合格证明，执业药师注册证或主管医师资格证原件及复印件（同时报电子版药学技术人员花名册） ；6、 药品经营品种价格清单（纸质和电子版） ；7、 药品经营单位内部医疗保险各项管理制度目录；8、药品经营单位所处地理方位图及房契或租房协议；1、 单位名称2、 单位地址3、 聘用人员情况4、 经营范围5、 药学技术人员资格证书6、 医疗保险药品目录内药品品种数量及收费价格管理7、 医疗保险联网结算所需设备8、 内部 医 疗 保 险 管 理 制 度9、 其他受理时间 复核时间资料初审人资料复核人初审结果 复核结果实地查看人实地查看人查看结果 查看结果申报受理与现场考查情况参保所属地人力资源社会保障部门受理情况初审意见负责人：（单位盖章）年 月 日市人力资源社会保障部门复审情况复核意见负责人：（单位盖章）年 月 日5审定药品经营单位资格：评审人签字： 年 月 日资格审定与审批审批意见：负责人： （单位盖章）年 月 日批准机构名称批准文号和日期资格证资格证编号 发证日期 年 月 日变更时间 变更事项 经办人变更记录备注
