1、沙产业创新创业大赛Desert Industry Innovation&Entrepreneurship Competition 参赛企业组沙产业创新创业大赛组委会咨询热线：0483-8229236 传真：* 电子邮件： 网址：* 1 / 5沙产业创新创业大赛企业组参赛报名申请书一、企业基本信息和概况* 企业名称*参赛领域 沙生动植物资源开发 沙漠化治理 沙漠新能源 生态农业文化旅游 其它 *行政区域 _省_市 是 否*属于高新区内的企业 高新区名称_ 级别：国家级 省级 市级是 否*属于孵化器内的企业 孵化器名称_ 级别：国家级 省级 市级是 否*属于大学科技园内的企业 大学科技园名称_ 级
2、别：国家级 省级 市级是 否*属于众创空间内的企业 科技部备案的众创空间名称_ 级别：国家级 省级 市级*企业类型国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 其他企业 合资经营企业（港或澳、台资） 合作经营企业（港或澳、台资） 港、澳、台商独资经营企业 港、澳、台商投资股份有限公司 其他港、澳、台商投资企业 中外合资经营企业 中外合作经营企业 外资企业 外商投资股份有限公司 其他外商投资企业*营业执照注册号/统一社会信用代码*组织机构代码号/统一社会信用代码 成立时间*注册资本(万元人民币)实收资本(万元人民币)* 注册地址 邮政编码*办公地址 邮政编码企
3、业网址 企业官方微信沙产业创新创业大赛Desert Industry Innovation&Entrepreneurship Competition 参赛企业组沙产业创新创业大赛组委会咨询热线：0483-8229236 传真：* 电子邮件： 网址：* 2 / 5* 参赛目的竞争大赛优胜荣誉 寻求股权融资机会 寻求债权融资机会 寻求学习、体验、广泛交流机会 寻求政府政策支持 自我宣传展示 其它_姓名 性别 年龄 学历 职位 办公电话 手机 电子邮件*法定代表人*企业负责人*联 系 人企业概要（不超过 1000 字）文字提示：公司简介，主要业务、产品等重点提炼：核心竞争力员工总数 大专以上科技人员
4、数 直接从事研发科技人员数上市公司控股企业 是 否 主板上市公司 中小板上市公司 创业板上市公司 海外上市公司新三板企业 是 否国家级高新技术企业 是 否 获得时间高新技术企业火炬计划重点高新技术企业 是 否 获得时间 获奖名称 获得时间自行填写国家级和省部级获得奖项_企业或个人曾获得国家级、省部级奖项，及其他计划等奖项曾经承担或正在承担的_获奖与支持国家科技重大专项国家高技术研究发展计划（863 计划） 国家科技支撑计划 国家重点基础研究发展计划（973 计划） 国家科技基础条件平台建设 星火计划 火炬计划 技术创新工程 国家重点新产品计划 区域可持续发展促进行动 国家软科学研究计划 国际科
5、技合作计划 国家重点实验室 国家工程技术研究中心 科技型中小企业技术创新基金中小企业发展专项资金国家科技成果转化引导基金 其他_沙产业创新创业大赛Desert Industry Innovation&Entrepreneurship Competition 参赛企业组沙产业创新创业大赛组委会咨询热线：0483-8229236 传真：* 电子邮件： 网址：* 3 / 5二、股东信息* 股东类型：1自然人 2.上市公司 3.投资机构 4. 国有法人 5.其他* 万元人民币：小数点后保留六位数* 出资形式包括：1.货币 2.实物 3.知识产权 4.土地使用权专利名 专利类型* 专利号 获得时间专利名
6、 专利类型* 专利号 获得时间专利（可增加）*专利类型：1 发明专利 2 实用新型专利 3 外观设计软件著作权名 软件著作权人 登记号 获得时间软件著作权（可增加）药品名称 国家新药 国家一级中药保护品种 药品批准文号 有效日期药品批文 （可增加）其他_技术来源： 独立知识产权 合作研发 购买技术 其他_高校/科研院所 高校/科研院所名称：_相关科技计划 计划名称：_自行研发*核心技术（可复选项）科技成果转化来源:其他*关 键 词 填写与企业及产品等相关的关键词* 股东信息*股东名称/姓名 *股东类型 *应缴金额（万元￥） *实缴金额（万元￥） *出资形式 *股份比例沙产业创新创业大赛Dese
7、rt Industry Innovation&Entrepreneurship Competition 参赛企业组沙产业创新创业大赛组委会咨询热线：0483-8229236 传真：* 电子邮件： 网址：* 4 / 5三、核心团队（系统判断必须填写最少三人）核心团队近期合影（上传并可预览，格式要求:JPG|JPEG|PNG|GIF|BMP 不大于 2M）姓 名 性 别 年 龄 职 位 职 称 最高学历留学经历 入选国家千人计划 入选时间 大学生科技 企业 创业次数 院 士备注：大学生科技企业： 大学生科技企业是指由大学生独自创办或大学生团队合作创办的科技型小企业，具备独立企业法人资格；大学生本人
8、应是本企业的专职人员，负责本企业主要的技术研发或经营管理，承担主要职责。其中 , 大学生，是指高等院校在读或毕业未超过两年的大学生、研究生。教育经历（可增加）学历 毕业学院 专业主要工作经历/主要成就姓 名 性 别 年 龄 职 位 职 称 最高学历留学经历 入选国家千人计划 入选时间 大学生科技 企业 创业次数 院 士教育经历（可增加）学历 毕业学院 专业* 核心团队成员（最少三人）沙产业创新创业大赛Desert Industry Innovation&Entrepreneurship Competition 参赛企业组沙产业创新创业大赛组委会咨询热线：0483-8229236 传真：* 电子邮件： 网址：* 5 / 5主要工作经历/主要成就姓 名 性 别 年 龄 职 位 职 称 最高学历留学经历 入选国家千人计划 入选时间 大学生科技 企业 创业次数 院 士教育经历（可增加）学历 毕业学院 专业主要工作经历/主要成就
