社会保险个人情况登记表 姓名 性别 男 / 女 户口所在地 本市 / 外埠首次参加社会工作日期 年 月 民族 户口性质 城镇 / 农村身 份 证 号 码联 系 方 式 手机： 住宅电话：所 在 机 构社 会 保 险 情 况是否曾在北京建立过社会保险 是 / 否原单位社保缴费截止日期 年 月首次在北京参保须完成信息采集，请提供参保人银行账号信息及银行卡复印件开户行名称 开户行账号社保信息银行账号采集（工、农、中、建、交、邮储、中信、光大、广发北京分行、农商北京分行）医疗保险定点医疗机构定点医疗机构 1 医院代码： 医院简称：定点医疗机构 2 医院代码： 医院简称：定点医疗机构 3 医院代码： 医院简称：定点医疗机构 4 医院代码： 医院简称：定点医疗机构最多选四家，最少选两家，所选医疗机构中至少有一家一级医院。 （医院等级见医疗机构手册）您在选定的医院发生的门、急诊和住院费用可按北京市医疗保险相关规定享受报销待遇。另，北京市以下三类医院不用选定也可以享受报销待遇。（1）19 家 A 级医院 （2）医保定点中医医院 （3）医保定点专科医院本人承诺以上所填内容属实，如因个人申报内容错误造成社保办理延误或由此产生的社保待遇损失，本人愿承担相应责任。填报人签字： 填表时间：
