医疗机构校验现场核查表(共14页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构校验现场核查表单位名称： 填表日期 年 月 日卫生局卫生监督所二一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料 1、医疗机构校验现场核查表； 2、医疗机构执业许可证正、副本及复印件； 3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件； 4卫生行政部门需要提交的其他材料。 注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面目录申报材料其它。2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登记的基本情况医疗机构名称：级别登记号（医疗机构代码）：