1、社区医务社会工作黄匡忠北京师范大学香港浸会大学联合国际学院社会工作与社会行政专业教授任务导学本章将以理论为出发点，帮助读者厘清社区及社区工作的概念，并通过医学模式的改变来说明医务与社会工作的关系，最后通过社区健康服务案例让读者更加清楚地认识医务如何与社区工作有机的相结合。学习目标（理论与实训）1. 重建社区工作及社区的定义；2. 认识医学模式与社区工作的联系；3. 通过案例学习，了解社区医务社会工作的方法。1） 社区工作的定义社区工作是社会工作三大主要方法之一，在医务社会工作领域的应用尤其广泛。医务社会工作于美国先萌芽于医院，志愿人士或社工对出院的病人进行随访，为社区医务工作的原始模式，换言之
2、社区医务社会工作只是医院社会工作的一种延伸，但随着社区医学的兴起，以及健康服务的重点从治疗性服务转向预防性医学，从医院转向初级保健（海外称为基层健康） ，社区医务共工作便有了独当一面的意义。一九六二年美国社会工作教育委员会始正式将社区工作纳入社会工作的基本方法之中。社区扩充了社会工作的分析视角，从小组及个案的微观分析角度，提升到较为广阔的人群层面。社区的分析角度现实个人问题的解决，不单倚靠个人及其家庭的努力，也可以引用社区资源来解决个人问题。另一方面，社区工作也意味着以整个社区为社会工作的服务对象。社会工作者可以引导社区的意见领袖，进而透过各种群体沟通方法，影响社区内所有成员，产生共同的社区价
3、值，主导社区问题的解决方向，同时吸引着所有社区成员致力执行解决社区问题的方法。社区工作的定义可以分广义及狭义来考虑。广义而言可以泛指在社区之内发生的所有为人群的活动和服务（甘炳光等，1994） ，举一个极端的例子，某些商业机构在社区内进行宣传及销售活动，也可以称为社区工作。显然过于广泛的定义容易产生混淆，令人无法区分一般社区工作与专业社区工作的不同。例如居民委员会及工会、团委及妇联（以下简称工青妇）等都有干部在基层社区内开展工作，他们的工作手法与目标，与社区社会工作如何区分呢？这里社区社会工作应采取较为狭义的界定。社区社会工作是以“社区”为对象，透过“组织社区内居民” ，参与集体行动，厘清社区
4、需要，共同解决社区问题，以改善社区内一切个人及小群体的生活环境及生活素质。在社会工作介入过程中，社会工作者特别注重居民自决、赋权等理念，培养居民自助及互助的精神。因为居民能参与社区事务，发表意见响应公共政策，自主发挥社区领袖才能，建立公平、民主、和谐的社区，所以居民的归属感不断加强，社区的组织涌现和更新，带动整个社区向前发展（甘炳光等，1994； 苏景辉，2003） 。2） 社区的概念社区一词源自拉丁语，意思是一种伙伴的关系，有“共融”的概念，也可以理解为一些内在的共同。费孝通翻译了德国社会学教裴迪南滕尼斯（Ferdinand Tonnies）的一书 Community and Society
5、 ， 费使用了社区与社会为名，故英文单词 Community 被广泛引用为中文“社区”一词。其后有将同书之中文译为共同体与社会 ，则更为贴切。滕尼斯原书德文为“Gemeinschaft and Gesellschaft” 其实是指两种不同的社群，此较为确切地说是分辨了一些较为注重人情和文化约束的社区及较为注重事务，法则和理性的社区，Charles P Loomis 将德文翻为 Community and Society (Loomis,1957), 故费孝通以英译本书名才用了社区一词。那么社区究何所指，与社会又如何辨别。美国社会学家罗伯特 E、帕克 Robert Ezra Park 认为“ 社
6、区是占据在一块或多或少明确地限定了的地域上的人群汇集，也是组织制度的汇集” 。 （Park，1925）帕克提出了非常前卫的概念即人类生态（Human Ecology） 。他引用了在哥本哈根的和明教授（Euqenius Warming） 所发现的植物会形成永久性的类群，即植物社区（Plantesam fund）,以探讨人群的社区性。他指出社区中人们的社会关系一定程度与地理距离相关。虽然其他影响人们沟通的因素会干扰着地理因素对人际关系的影响。帕克可以说是第一位尝试系统地对“社区”概念下定义的社会学者，当年他担任美国社会学会的会长。一九五五年，另一位美国社会学家希莱里（George A. Hille
7、ry）曾作出一项比较研究，发现“社区”一词意有多达 94 钟定义。归纳而言，其中大部分定义提到一下三个元素：（1） 地域；（2） 共同的纽带及（3） 社会交往；共同的纽带即一些文化及行为上的认同。用日常的用语解释，社区即一个相互交往的人群，他们有一些共同的文化行为以维系作为一个整体，而他们一般情况下都分享一块共同的地域。上述的定义在互联网日益发达的今天，可能需要加上虚拟社区的概念。但希莱里提出的三个基本要素仍然有效。世界卫生组织于一九七四年发表了有关社区护理服务的专家报告，界定了适用于社区卫生服务的“社区”定义，认为“社区”是指一固定的地理区域范围内的社会团体，其成员有着共同兴趣，彼此认识及互
8、相交往，发挥一定的社会功能，接受一定的社会规范。亦即包括人群，地域，互动与社区认同等元素。1986 年，民政部首次把“社区”的概念写入文件之中，提出要在城市中开展社区服务工作。1987 年 9 月，民政部在武汉召开了“全国城市社区服务工作座谈会” ，对社区服务的内涵作了具体的规定。1989 年 12 月 26 日，全国人民代表大会通过了中华人民共和国城市居民委员会组织法明确规定居民委员会应当开展便民利民的社区服务活动。其后中央（2000）23 号文件转发的民政部关于在全部推进城市社区建设的意见中，将社区正式定义为聚居在一定地域范围内的人们所组成的社区生活共同体。从此社区可以说是有了法律上的定义
9、。另一位社会学家英格尔斯（Alex Inkeles）提出了地理社区（Geographical Community）和功能社区（Functional Community）的概念。英格尔斯称功能社区作“精神社区” ，认为其成员建立在价值，起源或信仰等精神纽带上。他们没有共同的居住地，却有共同的信仰和亚文化，以及社区认同和社区归属感。随着城市化的进程，地域性的社区日益解体，但人群却建立了替代的社区网络包括虚拟网络，故此功能社区的概念更能应用于后现代社会。医学模式的转变医学模式是医学发现过程中人们对死亡、疾病、治疗及保健的概念的认识，或分析视角。原始的医学模式是以神灵主义为基本，认为人的疾病是鬼神或超
10、自然力量所驱使，有病须向神灵赎过，轻视神灵则会带来疾病。长寿乃神灵所施予，以及敬畏神灵带来的运气。神灵主义模式之后有自然哲学医学模式，例如在中国有阴阳五行学说，西方有苏波克拉底学说，相信天然，生老病死有其定律，人要接受疾病与死亡。自然哲学论之后又有机械论的医学模式，不自详述。到了近代科学发达， “生物医学模式”兴起，人们对疾病的认识，治疗及预防取得了显著的成就，很多不能治愈的疾病尤其是传染疾病已得很高的治愈率，不再构成人类死亡的威胁。近代医学的发达令人类的生命显著延长，生物医学以诊断为重要，针对性地以化学医学，物理医学解除病人的痛苦，医学一切以生物科学为依据，在生物医学模式下，医生由于掌握了生
11、物的知识和技术，代替了神灵的地位，医疗机构及药物生产迅速膨胀。然而随着社会发展的步伐，生物医学模式日渐显露出它的局限性。二十世纪七十年代后，发达国家的疾病谱和死因谱均产生重大的改变。人们主要的死亡原因已不再是传染性疾病，如肺病，天花，霍乱等。心血管疾病，恶性肿瘤，意外伤亡，呼吸系统疾病还有精神疾病等一跃而居病因之前列。这些疾病已不再是单纯地受生物因素所影响，而是与生态环境，社会压力，个人行为及生活方式息息相关。单纯的生物医学模式已无法有效预防疾病的发生及治愈。美国学者佳治恩格斯（George L. Engel）首先提出“生物-心理-社会医学模式” （Biopsychosocial model
12、of Health） ，自始为卫生界带来巨大的转变。（Engel，1977）早于一九四八年，世界卫生组织已指出：健康是一种身体心理和社会的完美状态，而不是仅仅没有疾病或虚弱，健康应理解为生理健康、心理健康及社会健康三者的结合。恩格尔认为疾病可看作是整个生物体或其系统在生长、发育、功能及调节的失效或失调。他更将疾病细分为 1）疾病（Disease） ， 一种生物尺度的病理状态；2)病患 (Illness)，即病人的感觉尺度和形容病理现状的方式；及 3）患病（Sickness ）,即病人对病理状态的感觉所换取的反应或行为。（Engel,1977）. 上述对疾病的定义即包括了生理状况，情绪反应及病中
13、行为三个维度（3 Dimensional Definition ） 。生物-心理-社会三维医学模式推动了现代医学的全面更新，从治疗走向预防，从医院走入社区。医生的角色因此而改变，医护工作者的职能由治疗服务提供者的单一角色转变为卫生服务的提供者，诊疗方案的制定者，健康教育的指导者，社区卫生的领导者，和卫生事务的协调者多重角色。1978 年世界卫生组织于阿玛阿塔发表宣言（Declaration of Alma Ata）中,正式提倡”健康社区”的概念，提出落实基层健康以达成全民健康（Health for All）.其后 Trevor Hancock 和 Leonard Duhl 更提出健康城市（He
14、althy Cities）的倡议。生物-心理-社会医学模式，加上世卫将健康明确定义为生理、心理及社会健康或简称全人健康（Holistic Health）,为健康社会工作服务提供了无比广阔的空间。与上述医护人员的角色对比，健康服务社会工作者的角色同样多重化，包括卫生服务的连接者，健康教育的组织者，社区卫生的倡导者，医患关系的调解者，健康行为的建立者等。Hancock and Duhl 将健康城市定义为持续创造并增进城市的物理及社会环境，强化社区资源使人们能够相互挟持，实行生活所有功能并达到最大潜能。（Hancock & Duhl,1988）.台湾卫生署自 1999 年开始推动社区健康营造计划，期
15、望激发居民参与，结合不同专业力量，将健康导入居民的日常生产中，实践健康的生活，营造健康的社区。从 2000 年到 2005 年台湾已设立超过三百所社区健康营造中心。(Chan, C.M. & Yang, S.C., 2006).台湾的社区健康营造（香港称赋能）的过程经过以下几个步骤：（一） 找出健康议题；（二） 凝聚社区共识；（三） 强化社区组织，建立社区组织网络；（四） 唤起共同参与兴趣，扩大活动影响层面；面对社区健康营造的策略和方法包括： 成立社区健康营造推动小组； 订定社区建立议题； 结合社区资源；编印健康生活教材 激发民众参与，规划实施要领； 永续经营； 政府单位给予辅导评价。1999
16、 年，台湾卫生当局更推行了健康促进社区认证，补助无烟计划，无槟榔计划及安全社区计划。台湾当局并以世卫健康社区计划的评估方式，设计了社区健康营造评价指示 ，包括（一） 营造中心之组织健全性，即推动小组能否促进健康行为，整合健康 资源，并有详尽的会议记录，工作计划，发展策略，整合资源等能力；（二） 义工（台湾称志工）的招募及培训，即中心能否吸引义工积极参与，令其有效发挥，产生成就感和归属感，并给与义工恰当的反馈，奖励义工等制度；（三） 促进健康活动的效率，包括经济可行，简单而能见度高，相信于社区文化和居民的生活体验，与社区制定的议题紧密联系。（四） 持续发展（台湾称永续经营） ，即中心能有否自我评
17、估及自行改进。（上述资源摘自郭莹璱，2010；张蓓贞，2009.）社区健康社会工作领域社会工作介入健康服务，其领域并不限于社区卫生服务站，其主要范围有以下多种：（一） 职业健康，包括工业意外的防止，职业病的预防；（二） 学校健康，特别是儿童传染病的教育及预防；也包括协助有学习困难的儿童及家庭。（三） 妇女健康，预防女性疾病包括各种癌症的早起检测与预防，也包括女性生理周期有关成长、生育、以至更年期的健康；（四） 防止药物滥用，控烟；防止酗酒等社会教育与行为改变；（五） 心理及精神健康的推动，协助人群认识心理疾病如抑郁，情绪低落，躁动，精神分裂等情况，帮助病者接受药物治疗，自我情绪及行为调节，教导
18、家人如何照顾及关怀病者，推动社区关爱等。（六） 康复社会工作，协助因疾病，意外或个人行为引致残疾的人士进行复健，配合各种物理，职业及语言治疗。（七） 老人健康社工服务，透过社会参与保持老人身心健康，协助老人适应记忆，智力及身体机能的衰退，防止老人摔倒，协助老人就医等工作；（八） 长期病患者的关怀及照顾，链接长期病患者与相应的智力及护理服务，推动长期病者及其家人成立互助组织，以分担困难，分享适应病患的方法。（九） 持续性健康教育，应不断转变的医疗需要，发布正确的健康信息，破除不科学的治疗信息，举报不法治疗与违法药品等等；（十） 健康危机应变，在有大型社区传染性疾病发生时，迅速配合卫生当局动员社区
19、力量，防病治病。例如在地震，火灾之后防止瘟疫的发生，在非典等广泛传播的疾病发生时动员社区注意卫生习惯，加强防火治鼠等工作；（十一） 食物卫生及健康饮食习惯的建立，促进社区人士注意营养均 衡，避免暴饮暴食，既要防止肥胖症也要防止厌食症的发生；（十二） 健康活动体育运动的推广，推动登山，远足，接近大自然，气功，太极等有益身体的活动，组织健步，舞蹈，门球等有氧运动，建立健康的行为习惯；上述的列表只是一些重要领域，还有不少的空间或少数人面的健康问题未能一一列举。综合各种领域而言，健康服务社会工作可以提升到哲学及精神领域，包括人生应有何追求，富裕是否带来幸福的认识，是一种生活价值观的肯定和一种生活方式的
20、适应。健康服务社会工作的对象也不限于个人或小群体，也要面向整个社区及社会。例如复康工作必然要求无障碍设施及环境的配套，防止肺癌的工作必然要求社会控烟及禁止公共场所吸烟，防止汽车意外的发生有赖于禁止醉酒和规范驾驶行为，防止职业病要改善生产安全设施，防止心肺疾病要阻止工业污染等，不言而喻。上述这些领域都在社区内发生，尤其需要运用和社区工作的手法。社区工作方法的应用在健康社会工作领域的服务，不单只在社区中发生，更应是以社区为对象，由社区人士自助而适应健康的社区。在本文手段，我们谈及广义和狭义的社区工作（甘炳光等，1994） 。狭义的社区工作时以发展社区领袖，推动社区参与，由社区人士自行认识和界定社区
21、问题，并透过社区自行整合社区内部资源连结社会资源以解决认定的社区问题。此方为专业的社会工作过程。应用于健康服务领域，社会工作者需先进行社区需要调查，主要内容环绕着疾病的健康生活方式等主题。发现问题之后需透过社区宣传活动与社区人士分享，亦要组织社区人士参与讨论和探索。透过大型社区活动或其他方式社会工作者会物色社区领袖，发展社区义工，由社区领袖带领及由社区义工协助，消除社区引致不良健康状况的因素。整个过程亦即社区发展的工作模式。社会工作者同时会结连其他社区组织的力量，以配合社区发展的进展。除了社区发展的主线，社区组织结连的副线，社区健康社工服务还会引用社区教育的手法以增强社区对健康社区在健康的关注
22、，也可以透过培训义工的方法，增强社区在健康方面的人力资本。这些手法都符合能力建设（Capacity Building）的概念，只有社区本身能力的不断提高，才能达致持续的发展 (Joshua Miller, 2013),以建立健康的社区。健康服务社会工作建设的平台在社区内建立健康服务社会工作，有不同的平台可供选择。由于健康服务社会工作的对象，包括整体人群，如工青妇，残联等团体，这些组织也可能已有一些相关的服务。例如残联已在不少地区设立社区康复站，打破现有的社会组织的界限，社区健康社会工作亦有两个合适的介入点，一为地区街道办及其居委会网络，其二为社区卫生站。上文提及 1987 年国家民政部开始推广武汉经验,到 1989 年在全国设立居民委员会。根据 1990 年 1 月 1 日实施的中华人民共和国居委会组织法 ，社区居委会的主要职责其中一条即：协助区政府和街道办事处做好与居民利益相关的公共卫生，计划生育，优抚救济，青少年教育，最毒生活保障，下岗职工再就业等工作。上述职责明显与居民生理心理社会健康有关。其他居委会的职责范围还有如：组织社区成员开展各种健康向上的文化娱乐活动和体育活动，教育居民参与老爱幼，扶困助残，拥军优属，团结互助，养成文明、健康、高尚的生活方式，形成具有本社区特色的文化氛围，增加社区成员的归属感
