精选优质文档-倾情为你奉上问诊内容及问题归纳一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度主诉:症状加时间l 促使其就诊的最主要原因及持续时间;主诉应用一、二句话加以概括,并同时注明自发生到就诊的时间l 记录主诉应简明,应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于l 不超过20个字现病史:(具体各项见后面归纳)1. 起病情况与患病时间:什么时候开始出现这种情况的?每次大概持续了多久?总体持续多长时间了?发作得比较快还是比较缓慢?2. 主要症状的特点:包括主要症状出现的部位,性质,持续时间和程度,缓解或加剧的因素。3. 病因与诱因:如外伤,中毒,感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等4. 病情的发展和演变:主要症状的变化和其他新症状出现5. 伴随症状6. 诊治经过:之前有没有看过其他医生?是哪家医院?当时医生说了些什么呢?(诊断结果)有没有开药?具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗?药吃了多久了?有没有感觉好转?(药物名称、剂量、时间及疗效